Държавен вестник, бр. 79, 2009 г., стр. 73

БРОЙ  79	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  73  
Приложение № 4  
към чл. 26, ал. 1
Вид плащане:                      Единично                  Авансово         
Окончателно   
Дата: __/__/ __/__/__/__/__/__/ 
E-mail _______________________________________________________________________________________
Представител:_________________________________________________________________________________
Фамилия: ____________________________________________________________________________________
Лична карта/паспорт №: __________ издадена на: __________от: ________ ЕГН: ________________________
Попълва се от ползвателя - Община
Наименование на ползвателя ЮЛ/ЕТ (по съдебна регистрация) 
Попълва се служебно:
Заявка №  __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/                                     Печат:
Попълва се от ползвателя - ЮЛ/ЕТ
Телефон:__________________________________Факс:___________________________________________________________
Попълва се от законния представител на ползвателя - ФЛ/представител на ЮЛ/ЕТ
Име: ___________________________ Презиме: _________________________________________________________________
Държавен фонд "Земеделие" - РА
Програма за развитие на Сектор "Рибарство" (2007-2013)
        Заявка за плащане 
МЯРКА 3.2 Meрки, предназначени за опазване и развитие на водната фауна и флора
 Адрес:_________________________________________________________________________________________________________
Име: ___________________________ Презиме: _________________________________________________________________
Получено:                           авансово плащане                     
До
Държавен фонд "Земеделие"
Отдел "Рибарство и аквакултура", сектор Оторизация на плащанията
РРА-РА гр...................................
УРН  __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/            
Проект №: от ИАРА:     
Договор   №:   __/__/__/__/__/__/__/ от дата __/__/ __/__/__/__/__/__/ 
Наименование на ползвателя - Община
Община: ___________________________ Област: _________________________________________________________________
БУЛСТАТ №:____________________________ 
Име на ползвателя физическо лице/ собственика на ЕТ/управителя на ЮЛ  
_________________________________________________________________________________________________________
Постоянен адрес:__________________________________________________________________________________________
_____________________ телефон__________________факс_________________________E-mail ___________________
Фамилия: ________________________________________________________________________________________________ 
Лична карта/паспорт №: __________ издадена на: __________от: ________ ЕГН: _____________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
E-mail ____________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Име: ___________________________ Презиме: _________________________________________________________________
Фамилия: ________________________________________________________________________________________________ 
БУЛСТАТ №:____________________________ Седалище и адрес на управление:____________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Телефон:__________________________________Факс:___________________________________________________________