Държавен вестник, бр. 14, 2011 г., стр. 8

СТР.  8	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  14
Заключителна разпоредба
§ 19. Постановлението влиза в сила от 1 януари 2011 г. с изключение на:
1. параграф 1, т. 1 относно чл. 3, ал. 1, § 17 и 18, които влизат в сила от 1 юли 2011 г.;
2. параграфи 14, 15 и 16.
Министър-председател: 
Бойко Борисов
Главен секретар на Министерския съвет: 
Росен Желязков
2052
- на дата 
лицето придобива изискуемия се осигурителен стаж по буква „в”. 
(данните се попълват, когато лицето придобива осигурителен стаж през периода на бременността и раждането). 
2. Дата на прекратяване на правоотношението или осигуряването: 
3. Дата на прекъсване на осигуряването: 
Забележка. Попълва се денят, от който осигуряването е прекъснато в случаи на самоотлъчка, неплатен отпуск, 
който не се зачита за осигурителен стаж, и др. 
4. Работни дни или работни часове през периода на неработоспособността, през които лицето е следвало да работи, с право на 
парично обезщетение, включително работни дни/работни часове, за които осигурителят изплаща възнаграждение: 
Дневно работно време по 
За месец 
Година 
От ден 
До ден Работни       Работни              правоотношението на лицето за 
                                                                                              дни   часове 
 
 
 
 
месеца в часове 
 
 
 
 
 
 
 
 
5. Законоустановено работно време за длъжността към деня на настъпване на неработоспосособността 
часа 
6. Лицето е трудоустроено считано от дата 
със Заповед № 
от дата 
Получено среднодневно/средночасово (ненужното се зачертава) брутно трудово възнаграждение от лицето като 
трудоустроено за месеца, през който започва трудоустрояването 
. 
лв. 
Забележка. За месеца, през който изтича трудоустрояването, данните по т. 6 се предоставят от осигурителя 
 
допълнително с удостоверение в ТП на НОИ. 
7. Разпореждане за приемане на злополуката за трудова 
№ 
от дата 
8. Експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК за потвърждаване на болестта за професионална 
№ 
от дата 
ДЕКЛАРАЦИЯ
от осигурителя/самоосигуряващия се относно правото на парично обезщетение
Приложение към болничен лист № 
Серия 
Година 
От дата 
ДАННИ ОТ 
ОСИГУРИТЕЛЯ 
САМООСИГУРЯВАЩИЯ СЕ 
(вярното се отбелязва с Х) 
ЕИК: 
1. Към деня на настъпване на временната неработоспособност, трудоустрояването или бременността и раждането лицето: 
към чл. 3, ал. 1
(ненужното се зачертава);
а) е осигурено за съответния риск 
да не
б) има 6 месеца осигурителен стаж като осигурено за общо заболяване и майчинство (попълва се при 
(ненужното се зачертава);
неработоспособност и трудоустрояване):
да не
- на дата 
лицето придобива изискуемия се осигурителен стаж по буква „б”. 
(данните се попълват, когато лицето придобива осигурителния стаж през периода на 
временната неработоспособност/трудоустрояването); 
в) има 12 месеца осигурителен стаж като осигурено за общо заболяване и майчинство 
(попълва се при бременност и раждане): 
(ненужното се зачертава);
да не 
„Приложение № 15 
към чл. 3, ал. 1
Забележка. Когато лицето е осигурено по повече от едно правоотношение/основание за осигуряване при един и същ осигурител, 
приложете 
попълнени отделни декларации за всяко от правоотношенията/основанията за осигуряване. 
......................................................................................................................................................................................................... 
(длъжностно лице – име, фамилия, длъжност, подпис и печат)                                     ”  
9. Входящ номер и дата на представяне на болничния лист на осигурителя
Вх. № 
от дата 
10. Брой едновременно действащи правоотношения/основания за осигуряване при осигурителя 
към началото на временната неработоспособност: 
11. Болничният лист 
НЕ Е / 
Е обжалван от осигурителя
(ненужното се зачертава ); 
“