Държавен вестник, бр. 54, 2000 г., стр. 29

Б Р О Й  54
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  29
Приложение № 3
към чл. 8
ДО
МИНИСТЪРА НА
ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
З А Я В Л Е Н И Е
От ...............................................................................................
трите имена
.....................................................................................................
длъжност
Л.К.
№
ЕГН
адрес:
гр.
код
община:
ул./бул.
№
п.к.
тел.
Име на фирмата (болничното заведение)
адрес на фирмата (болничното заведение)
гр.
код
община:
ул./бул.
№
п.к.
тел.
Моля на основание чл. 74, ал. 1 от Закона за лекар-
ствата и аптеките в хуманната медицина да бъде изда-
дено разрешение за откриване на аптека в:
гр.
код
община:
ул./бул.
№
п.к.
тел.
Аптеката ще се ръководи от фармацевт:
трите имена
Л.К.
№
ЕГН
адрес:
гр.
код
община:
ул./бул.
№
п.к.
тел.
№ на дипломата
от дата
издадена от
 А
Персонал:
фармацевти ......................................... бр.
пом.-фармацевти ............................... бр.
 Б
Кратко
описание
на сградата:
......................................................................
(магазинни помещения,
......................................................................
самостоятелна сграда,
......................................................................
апартамент в жилищна сграда)
 В
Описание размерите на помещенията:
1. обща площ .......................................m2
2. приемно помещение ...................... m2
3. асистентско помещение ............... m2
4. складово помещение ..................... m2
5. други помещения ........................... m2
6. сервизни помещения ..................... m2
 Г
Условия за приготвяне на лекарствени форми:
работно място за изготвяне на екстем-
порални лекарствени форми (комплект) ...............брой
въртящ се стол ..............................................................брой
хавани ............................................................................. брой
пестици ............................................................................брой
вазерийни стъкла ..........................................................брой
везни с необходимата точност до 1 g ......................брой
везни с необходимата точност до 5 g ......................брой
везни с необходимата точност до 10 g ....................брой
везна рецептурна до 1 kg ............................................брой
комплект грамове.........................................................брой
лъжици метални ...........................................................брой
шпатули .......................................................................... брой
машинка за глобули .....................................................брой
машинка за супозитории ............................................брой
миксер..............................................................................брой
ножица .............................................................................брой
нож....................................................................................брой
касероли с дръжка ........................................................брой
мензури (от 100 g; 250 g; 500 g; 1000 g) ...................брой
патени емайлирани с дръжка ....................................брой
стъклени съдове за съхранение на дефектурни
разтвори ..........................................................................брой
котлон или нагревателен уред ..................................брой
кофа с педал ...................................................................брой
метални съдове с вместимост 3 l или 5 l ................брой
водна баня.......................................................................брой
дестилатор за вода (посочва се обем и
мощност).........................................................................брой
инфундирен апарат .......................................................брой
инфундирка.....................................................................брой
стерилизатор (за аптеки, изготвящи стерилни
разтвори) .........................................................................брой
автоклав (за аптеки, изготвящи стерилни
разтвори) .........................................................................брой
сушилен шкаф ...............................................................брой
съдове за съхранение на дестилирана вода ...........брой
бактерицидна лампа ....................................................брой
 Д
Наличие на течаща
в асистентското
да
не
топла и студена
помещение
вода:
в сервизните по-
да
не
мещения
в други помещения
да
не
 Е
Условия за безо-
пасност на поме-
щенията:
...................................................
алармена система, решетки,
...................................................
рулетки на прозорците и
вратите
...................................................
или само на някои от
помещенията
Ж Условия за безо-
лекарствени продукти,
пасност при съхра-
съдържащи силнодействащи
нението на
и отровни вещества
лекарствата:
...................................................
описват се създадените усло-
вия за съхранение
… … … … … … … … … … … …
...................................................
(шкаф със секретно заключ-
ване, сейф)
 З
Условия за съхране-
ние на термолабил-
...................................................
ните лекарства:
(вид и обем на хладилника)
...................................................
 И
Условия за съхране-
ние на лесно запа-
лими и горими
лекарства:
...................................................
описват се условията
...................................................
(метален шкаф, бункер и
други)
...................................................