Държавен вестник, бр. 39, 2019 г., стр. 6

СТР.  6	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  39
ПРИЛАГАМ следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Акт за прекратяване на правоотношението 
(за справка).
3. Документ/документи, удостоверяващ/
удостоверяващи осигурителен стаж, придобит 
по законодателството на държава, с която се 
прилага международен договор, по който Ре-
публика България е страна, или европейските 
регламенти за координация на системите за 
социална сигурност.
4. Други ...........................................................
...............................................................................
Забележка. С ограждане на съответната ци-
фра се отбелязва кои от изброените документи 
са приложени.
ЗАЯВЯВАМ следния начин за получаване 
на документите, издавани от НОИ във връзка 
с исканото от мен обезщетение:
1. В териториалното поделение на НОИ, в ко-
ето подавам настоящото заявление декларация.
2. Чрез лицензиран пощенски оператор с 
обратна разписка на посочения адрес за ко-
респонденция.
3. По електронен път по реда на Закона за 
електронното управление.
Забележка. С ограждане на съответната циф-
ра се отбелязва кой от изброените начини за по-
лучаване на документите е избран.
ИЗВЕСТНО МИ Е, че: 
1. В срок 7 работни дни от настъпване на 
промяна в декларираните обстоятелства трябва 
да подам декларация за промяна в обстоятел-
ствата за изплащане на паричното обезщетение 
за безработица – приложение № 5 към чл. 3 от 
наредбата. Ако не изпълня това задължение, 
извършвам административно нарушение, за 
което нося административнонаказателна от-
говорност по чл. 349 от Кодекса за социално 
осигуряване. 
2. Съгласно чл. 114, ал. 1 от Кодекса за 
социално осигуряване трябва да възстановя 
неправомерно полученото по моя вина обез-
щетение заедно с дължимата лихва. 
3. За деклариране на неверни данни нося 
наказателна отговорност по чл. 313 от Нака-
зателния кодекс.
Дата ..................         Подпис: ..........................
Гр. (с.) ...............           (име и фамилия

на заявителя/
упълномощеното 
лице)
Националният осигурителен институт обра-
ботва и защитава личните Ви данни съобразно 
изискванията на Регламент (ЕС) 2016/679 на 
Европейския парламент и на Съвета от 27 април 
2016 г. и на Закона за защита на личните данни 
(ЗЗЛД). Повече подробности можете да намерите 
на интернет адрес: www.noi.bg.“
§ 11. Приложение № 3 към чл. 1, ал. 3 се 
изменя така:
„Приложение № 3
към чл. 1, ал. 3
Вх. № ....../20... г.	
ДО
ДИРЕКТОРА НА 
ТЕРИТОРИАЛНО-
ТО 
ПОДЕЛЕНИЕ НА 
НАЦИОНАЛНИЯ 
ОСИГУРИТЕЛЕН 
ИНСТИТУТ – ..........
З А Я В Л Е Н И Е  Д Е К Л А Р А Ц И Я
за отпускане на парично обезщетение за безра-
ботица на основание чл. 230 и/или чл. 231 от 
Закона за отбраната и въоръжените сили на 
Република България (ЗОВСРБ)
От ..........................................................................
............................................................................... ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛН, ЛНЧ/Служебен номер ...................... ,
адрес за кореспонденция ....................................
................................................................................
............................................................................... ,
(град/село, ПК, улица №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес: 
................................................................................
............................................................................... ,
чрез упълномощено лице:
................................................................................
............................................................................... ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛН, ЛНЧ/Служебен номер ...................... ,
адрес за кореспонденция ....................................
................................................................................
............................................................................... ,
(град/село, ПК, улица №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес: 
................................................................................
................................................................................
УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН/ГОСПОЖО ДИ-
РЕКТОР,
Моля да ми бъде отпуснато парично обез-
щетение за безработица.
ДЕКЛАРИРАМ следните обстоятелства:
1. Правоотношението ми с ...........................
................................................................................
................................................................................
(наименование на осигурителя, ЕИК)
е прекратено считано от ....................................
                                     (дд/мм/гггг)
2. Имам регистрация като безработно лице 
в Агенцията по заетостта.
3. Имам завършена образователна степен 
.................... в областта на ....................... науки.
4. Не упражнявам трудова дейност, за ко-
ято подлежа на задължително осигуряване по 
Кодекса за социално осигуряване или законо-
дателството на друга държава. 
5. Личната ми платежна сметка за изплащане 
на паричното обезщетение е: