Държавен вестник, бр. 2, 2016 г., стр. 44

СТР.  44	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  2
§ 16. Приложениe № 10 към чл. 2а се изменя така:
„Приложение №10  
към чл. 2а
Вх. № .........../................. 
 До ТД ………........................….
З А Я В Л Е Н И Е
по чл. 2а от Наредба № Н-8 от 2005 г. за съдържанието, сроковете, начина и реда за подаване 
и съхранение на данни от работодателите, осигурителите за осигурените при тях лица, както 
и от самоосигуряващите се лица
От ..............................................................................................................................................................
(име/наименование на задълженото лице)
ЕГН/ЛН, ЛНЧ/Служебен № от регистъра на НАП  	
ЕИК по БУЛСТАТ	
Адрес за 
кореспонденция	
....................................................................................................................
Адрес по чл. 8 ДОПК	
....................................................................................................................
Представлявано от	
....................................................................................................................
	
             (трите имена на представителя/пълномощника)
Заявявам, че:
Желая да погася задълженията си за осигурителни вноски за държавно обществено осигуряване 
по реда на чл. 7, ал. 5 от Кодекса за социално осигуряване и/или здравноосигурителни вноски 
по чл. 41, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване, както следва:
Държавно 
обществено 
осигуряване
Здравно
осигуряване
за периода
1
от …....………..………..
(месец, година)
до …....………..………..
(месец, година)
2
от …....………..………..
(месец, година)
до …....………..………..
(месец, година)
3
от …....………..………..
(месец, година)
до …....………..………..
(месец, година)
4
от …....………..………..
(месец, година)
до …....………..………..
(месец, година)
5
от …....………..………..
(месец, година)
до …....………..………..
(месец, година)
6
от …....………..………..
(месец, година)
до …....………..………..
(месец, година)
 Желая да погася задължението си в размер на 12 здравноосигурителни вноски, декларирано 
с декларация вх. № …………../……….. г. по реда на чл. 40а, ал. 4 ЗЗО.
дата: ....................................	
	
	
	
 подпис: ....................................
„Предоставените от Вас данни са защитени съгласно Закона за защита на личните данни и нор-
мативните актове, регламентиращи защитата на информация, и се обработват само във връзка 
с осъществяването на установените със закон функции на Националната агенция за приходите. 
Повече подробности за ангажиментите на Националната агенция за приходите, в качеството 
є на администратор на лични данни, можете да намерите на интернет адрес: www.nap.bg, и на 
информационните табла в териториалните дирекции. 
Адрес на Централното управление на Националната агенция за приходите: гр. София, бул. „Дон-
дуков“ 52.“
Преходни и заключителни разпоредби
§ 17. При подаване на декларация образец № 6, приложение № 4 към чл. 2, ал. 2 с попълнен в 
т. 8 код за вид плащане 1, 2, 3 или 5 за дължими осигурителни вноски върху осигурителен доход, 
който се отнася за месеци преди 1 януари 2016 г., в т. 18 се попълва дата на изплащане/начисляване. 
§ 18. Наредбата влиза в сила от 1 януари 2016 г.
Министър: 
Владислав Горанов
8474