Държавен вестник, бр. 50, 2011 г., стр. 74

СТР.  74	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  50
Приложение № 52
ДО
ОБЩИНСКАТА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ
ОБЩИНА ................................................................
ОБЛАСТ   ................................................................
ДЕКЛАРАЦИЯ
(по чл. 126, ал. 1, т. 3 във връзка с § 1, т. 5, букви „а“ и „б“ от ДР на ИК и § 10, ал. 4 от ПЗР на Изборния 
кодекс)
Подписаният/ата ......................................................................................................................................,
(собствено, бащино и фамилно име)
кандидат за общински съветник в изборите на 23 октомври 2011 г.,
ЕГН ……................................., лична карта/зелен паспорт за гражданите по § 9а от ПЗР на ЗБЛД 
№ ......................., изд. на .............................................................. от …...............................……………………………….,
постоянен адрес………………………...............................................................................................................................,
настоящ адрес ………….........................………………………………………………...........................................……………………….,
дата на адресната регистрация по настоящ адрес …..............................................………………………………………….
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:
1. съм български гражданин;
2. нямам друго гражданство в държава извън Европейския съюз;
3. навършил/а съм 18 години; 
4. не съм поставен/а под запрещение и не изтърпявам наказание лишаване от свобода;
5. отговарям на изискванията на чл. 4, ал. 5 и § 1, т. 5, букви „а“ и „б“ от ИК.
Известно ми е, че за невярно деклариране нося наказателна отговорност по чл. 313 от 
Наказателния кодекс.
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с регистрацията за участие 
в изборите за общински съветници и кметове на 23 октомври 2011 г.
.................................... 2011 г.
Подпис:
Приложение № 53
ДО
ОБЩИНСКАТА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ
ОБЩИНА ................................................................
ОБЛАСТ   ................................................................
ДЕКЛАРАЦИЯ
(по чл. 126, ал. 1, т. 3 във връзка с § 1, т. 5, букви „а“ и „б“ от ДР на ИК и § 10, ал. 4 от ПЗР на Изборния кодекс)
Подписаният/ата ......................................................................................................................................,
(собствено, бащино и фамилно име)
кандидат за кмет на ..………...………….....................……................ в ………………..........….....................…………………….
	
(община/кметство)	
(община)
в изборите на 23 октомври 2011 г.,
ЕГН ……..................................., лична карта/зелен паспорт за гражданите по § 9а от ПЗР на ЗБЛД 
№ .............................., изд. на .............................................................. от ……………………..............……………………...,
постоянен адрес………………………...............................................................................................................................,
настоящ адрес …………………………….………………………….....................................................................……………………….,
дата на адресната регистрация по настоящ адрес …………….............................................……………………………….
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:
1. съм български гражданин;
2. нямам друго гражданство в държава извън Европейския съюз;
3. навършил/а съм 18 години; 
4. не съм поставен под запрещение и не изтърпявам наказание лишаване от свобода;
5. отговарям на изискванията на чл. 4, ал. 5 и § 1, т. 5, букви „а“ и „б“ от ДР на ИК.
Известно ми е, че за невярно деклариране нося наказателна отговорност по чл. 313 от 
Наказателния кодекс.
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с регистрацията за участие 
в изборите за общински съветници и кметове на 23 октомври 2011 г.
.................................... 2011 г.
Подпис: