Държавен вестник, бр. 13, 2009 г., стр. 108

С Т Р .  108
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  13
8. Декларация за изплащане на обезщетение-
то—приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.
9. Други документи .............................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра
се отбелязва кои от изброените документи са при-
ложени.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в декларира-
ните обстоятелства се задължавам да подам дек-
ларация за промяната. Ако не изпълня това задъл-
жение, извършвам административно нарушение,
за което нося административнонаказателна отго-
ворност по реда на чл. 349 КСО.
Следва да възстановя неправомерно получено-
то обезщетение по моя вина заедно с дължимата
лихва съгласно чл. 114, ал. 1 КСО.
За деклариране на неверни данни нося наказа-
телна отговорност по чл. 313 от Наказателния
кодекс.
Дата .........................
Подпис: ......................
гр. (с.)......................
Данни от осигурителя:
1. Към деня, от който е разрешен отпускът за
отглеждане на дете, лицето е осигурено за общо
заболяване и майчинство—да/не (ненужното се
зачертава).
2. Към деня, от който е разрешен отпускът,
лицето има 6/12 месеца осигурителен стаж като
осигурено за общо заболяване и майчинство—да/
не (ненужното се зачертава).
3. Към ден .............. месец ................. година
................ лицето придобива изискуемия осигури-
телен стаж.
(данните се попълват, когато лицето придобива оси-
гурителния стаж през периода на разрешения отпуск)
Дата ...................
.............................................
гр. (с.)................
  (име, фамилия, подпис
и печат)
Забележка. За периода от 1 юли 2004 г. до 31 де-
кември 2008 г. включително за придобиване право
на паричното обезщетение се изискват 6 месеца оси-
гурителен стаж за общо заболяване и майчинство.
Приложение № 4
 към чл. 5
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/
СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ “СОЦИАЛНО
ОСИГУРЯВАНЕ”
ГР. .......................................................
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за
изплащане на парично обезщетение за отглеждане
на малко дете на основание чл. 54 КСО
От .................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ...................................................................... ,
адрес за кореспонденция ...........................................
...........................................................................................
.......................................................................................... ,
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к.,
бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в
интернет .........................................................................
.......................................................................................... ,
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се
лице .................................................................................
...........................................................................................
(наименование на осигурителя/посочване на
дейността като самоосигуряващо се лице)
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля в качеството ми на ....................................
....................................................................................
(майка/баща/осиновител/настойник)
да ми бъде отпуснато парично обезщетение за от-
глеждане на малко дете считано от …............. 20..... г.
Декларирам следните обстоятелства:
1. Осигурен/а съм по безсрочно/срочно право-
отношение до .................................... 20 ... г.
2. Осигурен/а съм като самоосигуряващо се
лице с безсрочна/срочна регистрация до
........................... 20... г. Към датата, от която
искам да ми бъде отпуснато обезщетение-
то—...............20.....г., съм осигурен/а за общо
заболяване и майчинство—да/не (ненужно-
то се зачертава), и имам 6/12 месеца осигу-
рителен стаж като осигурен/а за общо забо-
ляване и майчинство—да/не (ненужното се
зачертава).
Към ден .......... месец ........... година .............
 придобивам изискуемия осигурителен стаж.
(данните се попълват, когато осигурителният
стаж се придобива през периода, за който се
иска отпускане на обезщетение)
3. Детето ................................................................ ,
(име, презиме и фамилия на детето)
родено на ........................... 20….. г., е живо и е
..................................................................... дете.
(първо, второ, трето, четвърто и т.н.)
4. Детето не е дадено за осиновяване.
5. Детето не е настанено в детско заведение на
пълна държавна издръжка.
6. Детето не се отглежда от лице, наето по
програмата “В подкрепа на майчинството”.
7. Детето не е настанено за отглеждане в се-
мейство на роднини или близки или в при-
емно семейство по реда на чл. 26 от Закона
за закрила на детето.
8. Не съм лишен/а от родителски права и ро-
дителските ми права не са ограничени.
9. Не ползвам отпуск за отглеждане на дете и
не съм дал/а съгласие за ползване на този
отпуск от някое от лицата по чл. 164, ал. 3
КТ (баща, баба или дядо).
10. През периода на отглеждане на детето про-
дължавам да упражнявам трудова дейност
като самоосигуряващо се лице и не съм дал/
а съгласие детето ми да се отглежда от ня-
кое от лицата по чл. 164, ал. 3 КТ (баща, баба
или дядо).
Забележка. Там, където е необходимо, се попъл-
ват съответните данни.
Прилагам следните документи:
1. Оригинал (за справка) и копие от удостове-
рението за раждане на детето—за самооси-
гуряващо се лице.
2. Заверено от осигурителя копие от удостове-
рението за раждане на детето—за осигурено
лице.