Държавен вестник, бр. 10, 2009 г., стр. 92

С Т Р .  92
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  10
Приложение № 11
към чл. 69, ал. 5
Примерен образец на доклад за злополука
Доклад за злополука
Наименование и местоположение на площадката за игра:
Стопанин на площадката за игра:
Данни за пострадалия
Възраст на пострадалия:
Пол:      Ћ М        Ћ  Ж
Място на злополуката (точно местонахождение)
........................................................................................................
Дата и час на злополуката:
Причина за злополуката:
Ћ
сблъсък с елемент—част от устройството на
площадката;
Ћ
сблъсък с друг ползвател на площадката;
падане от съоръжение за игра;
Ћ
спъване;
Ћ
подхлъзване;
Ћ
друга ...................
Описание на злополуката: ....................................................
........................................................................................................
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Описание на нараняването и на наранената част от тя-
лото: .............................................................................................
........................................................................................................
Оказана първа помощ: ..........................................................
Прием в болница   Ћ  ДА    Ћ НЕ
Препоръки за предприемане на мерки и дейности на
площадката:
........................................................................................................
........................................................................................................
Дата:
Име и подпис на лицето, изготвило доклада:
Приложение № 12
към чл. 71, ал. 2, т. 1
Примерен образец на технически паспорт на
площадка за игра
ТЕХНИЧЕСКИ ПАСПОРТ
рег. № ......... от .......... г.
на площадка за игра: ..................................................
...........................................................................................
(наименование на площадката за игра)
находяща се във: ..........................................................
...........................................................................................
(населено място, община, област, номер на поземлен
имот или местност)
“Основни характеристики на строежа”
Раздел I “Идентификационни данни и
параметри”
1.1. Вид на строежа: ....................................................
(открита или закрита площадка за игра)
1.2. Предназначение на строежа: ............................
(възрастови групи,
за които е
предназначена
площадката
за игра)
1.3. Категория на строежа: .......................................
1.4. Идентификатор на строежа: .............................
...........................................................................................
1.5. Адрес: ......................................................................
(област, община, населено място)
...........................................................................................
(улица №, жк, квартал или местност, № на имот,
квартал, парцел  и др.)
1.6. Година на въвеждане в експлоатация:...........
1.7. Вид на собственост: .............................................
(държавна, общинска,
частна, друга)
1.8. Промени (строителни и монтажни работи) по
време на експлоатацията, година на извършване.
Година на извършване на промените, вид на про-
мените: ...........................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
(промяна на предназначението и на натоварванията,
основно обновяване, в т.ч. изпълнени настилки, фунда-
менти на съоръжения за игра, пясъчници, залесителни
мероприятия и др.—за открити площадки за игра, или
строително-монтажни дейности, с които се засягат конс-
труктивни елементи, включително ограждащите кон-
струкции и елементи на сгради и елементи на сградни-
те инсталации—за закрити площадки за игра, и др.)
1.9. Опис на наличните документи:
1.9.1. Строителни книжа:
1.9.1.1. Инвестиционен проект: ...............................
...........................................................................................
1.9.1.2. Разрешение за строеж № ....... от ..........  г.,
издадено от ....................................................................
1.9.1.3. Протоколи, съставяни по време на строи-
телството: ......................................................................
...........................................................................................
1.9.1.4. Доклад и/или сертификат за контрол
№ ............. , издаден от ...............................................
...........................................................................................
(наименование на органа за контрол)
1.9.1.5. Разрешение за ползване/удостоверение за
въвеждане в експлоатация № ....... от................. г.,
издадено от ....................................................................
1.9.2. Други данни:.......................................................
...........................................................................................
Раздел II “Основни обемнопланировъчни и
функционални показатели”
2.1. Закрити площадки за игра
2.1.1. Площи (на основното пространство за игра и
други помещения и/или обособени пространства
към площадката): ........................................................
...........................................................................................
2.1.2. Инсталационна и технологична осигуреност:
...........................................................................................
...........................................................................................
2.1.3. Данни за стационарно монтираните съоръ-
жения за игра (вид, височина на свободно падане,
година на монтаж, минимално пространство за
разполагане и др.):
...........................................................................................
...........................................................................................
2.1.4. Положени настилки и година на полагане:
...........................................................................................
2.2. Открити площадки за игра
2.2.1. Площ: ...................................................................