Държавен вестник, бр. 67, 2009 г., стр. 20

СТР.  20	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  67
3. ................................................................................................................................................, ЕГН/ЛНЧ ........................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. – код ......................................................................................
4. ................................................................................................................................................, ЕГН/ЛНЧ ........................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. – код .....................................................................................
5. ................................................................................................................................................, ЕГН/ЛНЧ .......................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. – код ......................................................................................
Номенклатура на приложенията: 06 – Заверено от осигурителя копие от заповед за разрешаване на 
отпуска; 07 – Копие от удостоверението за раждане на детето – за самоосигуряващо се лице; 08 – 
Заверено от осигурителя  копие от удостоверението за раждане  на детето – за осигурено лице; 09 – 
Заверено от осигурителя копие от акта за прекратяване на правоотношението в случаите на ликвидация 
или прекратяване на осигурителя; 14 – Декларация за изплащане на обезщетението – приложение № 7 
към чл. 8 от наредбата; 17 – Други документи.
Забележка. В полето „приложения“ се вписва общият брой на приложенията в т. VI и VI А.
Подпис: ....................................................
(печат)
Приложение № 10
към чл. 11, ал. 8
Р Е П У Б Л И К А    Б Ъ Л Г А Р И Я
НАЦИОНАЛЕН ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ
РАЙОННО (СТОЛИЧНО) УПРАВЛЕНИЕ „СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ“
Гр. ......................................................
ПК ........, ул. ......................................... № ....., тел. ................, факс ................., 
e-mail ……........@nssi.bg
С П Р А В К А
за
приети и върнати документи, представени с придружително писмо или заявление
вх. № ...................../..................20... г. в ТП на НОИ
От ....................................................................................................................................................................................................
(наименование на осигурителя/име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице)
ЕИК ..................................................
Адрес: .......................................................................................................................................
Телефон: ...........................................
 
І. БОЛНИЧНИ ЛИСТОВЕ И ПРИЛОЖЕНИЯ КЪМ ТЯХ: 
1. Представени болнични листове, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице – ........... бр.
2. Представени болнични листове, описани от длъжностно лице в ТП на НОИ – ..................... бр.
3. Общо представени и описани болнични листове (т. 1 + т. 2) – ..............................   бр.
4. Непредставени болнични листове, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице – ....... бр.,
както следва: 
б.л. № ............., серия ... – 20... г., на ......................................................................................................,
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ ............................, причина ..................................................., бр. прил. ............... .
б.л. № ............., серия ... – 20... г., на ......................................................................................................,
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ ............................, причина ..................................................., бр. прил. ............... .
5. Приети болнични листове – ......................................................................................... бр.
6. Върнати болнични листове – ............................................................. бр., както следва:
б.л. № ............., серия ... – 20... г., на ......................................................................................................,
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ ............................, причина ..................................................., бр. прил. ............... .
б.л. № ............., серия ... – 20... г., на ......................................................................................................,
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ ............................, причина ..................................................., бр. прил. ............... .