Държавен вестник, бр. 11, 2016 г., стр. 18

СТР.  18	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  11
и моля „Българска банка за развитие“ – АД, 
ЕИК 121856059, да .................................................,
сума в размер на ……………….. в срок до ...............
Съгласен съм, че Банката не контролира и 
не носи отговорност за верността и пълнотата 
на декларираните от мен съгласно настоящата 
декларация обстоятелства, както и за заплаща-
нето на изпълнителя на заявената сума съгласно 
настоящата декларация.
Декларатор: .................. Дата: ................................
Приложение № 3 
към чл. 6, ал. 1, т. 3 от Договора за 
целево финансиране (Приложение № 18.3)
ИСКАНЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаният, ............................................,
в качеството ми на представляващ община ......
...................... и пълномощник на Сдружение на
собственици ………………………………………… декларирам 
безусловно, че:
1. всички условия съгласно Договор № ........
между община ........................ и Сдружение ........
....................................  и финансирани с Договор 
за целево финансиране № ……………/……………..…….. 
са изпълнени;
2. налице са условията за плащане/възста-
новяване на разходи, свързани с осигуряването 
на необходимите разрешителни документи,  
изискващи се от националното законодателство, 
включително свързаните с тях такси, дължими 
на съответните компетентни органи, както и 
разходи, свързани с въвеждането на обекта в 
експлоатация, и моля „Българска банка за раз-
витие“ – АД, ЕИК 121856059, да ...........  (плати/
възстанови) следните суми:
– в размер на ...................................., платими
по сметка ................................................................,
при банка ................................................................
с титуляр ................................................................;
– в размер на ...................................., платими
по сметка ................................................................,
при банка ................................................................
с титуляр ................................................................;
– в размер на ...................................., платими
по сметка ................................................................,
при банка ................................................................
с титуляр ................................................................;
– в размер на ...................................., платими
по сметка ................................................................,
при банка ................................................................
с титуляр ................................................................;
– в размер на ...................................., платими
по сметка ................................................................,
при банка ................................................................
с титуляр .................................................................
Съгласен съм, че Банката не контролира и 
не носи отговорност за верността и пълнотата 
на декларираните от мен съгласно настоящата 
декларация обстоятелства, както и за заплаща-
нето на изпълнителя на заявената сума съгласно 
настоящата декларация.
Декларатор: .................. Дата: ................................
Приложение № 4 
към чл. 12 от Договора за
целево финансиране (Приложение № 18.3)
Протокол
Днес, ……………………….., в гр. .............................,
между:
1. ....................................................................... –
кмет на община …………., с адрес …………………………
и
2. ....................................................................... –
областен управител на област ………………………., 
с адрес ……………………….….., наричани по-нататък 
„Страните“, 
се състави и подписа настоящият протокол 
за следното:
На основание чл. 12 от Договор за целево фи-
нансиране № ……….. от ……………… г., сключен между 
„Българска банка за развитие“ – АД, Министер-
ския съвет на Република България чрез областния 
управител на област ………………………… и кмета на 
община ………………………, представляващ община 
………………., в качеството на довереник на Сдруже-
ние на собственици …………………..……………………………., 
с БУЛСТАТ ……………………,
в резултат на обновяването на сграда с адрес: 
……………………………………………, и с разгърната застрое­
на площ: ……………. кв. м.
Страните удостоверяват, че сградата е въве-
дена в експлоатация, изпълнени са условията за 
изплащане и общата стойност на дължимата без-
възмездна финансова помощ за обновяването на 
сградата възлиза на ………………… лв., с включен ДДС 
(посочва се сумата на цялостната инвестиция на 
сградата – в левове, с включен ДДС, включваща 
всички разходи, които са били платени в рамките 
на Договора за целево финансиране), която предста-
влява 100 на сто безвъзмездна финансова помощ 
за Сдружението на собствениците, разпределена, 
както следва:
Вид на разхода
Стойност (в лв.), 
с включен ДДС
Разход за СМР
Разход за авторски надзор
Разход за строителен надзор
Разходи, свързани с други 
допустими довършителни 
дейности по Проекта 
Разходи, свързани с въвежда-
нето на обекта в експлоатация
Настоящият протокол се състави и подписа 
в два еднакви екземпляра – по един за всяка 
от страните.
Име и фамилия, подпис,  
печат
Име и фамилия, подпис, 
печат
Кмет на община ................
Областен управител 
на област 
..............................“