Държавен вестник, бр. 17, 2024 г., стр. 224

СТР.  224	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  17
„
Пациент 
 
 
 
 
 
ЕГН 
 
ЛНЧ 
дата на раждане ..    
 
ССН 
 
гражданин на ЕС  
(или по двустранни спогодби)    
 ................................................................................................................... .... 
име, презиме и фамилия по лична карта 
Aдрес: гр. (с.)……………………………….…….   отдалечени, труднодостъпни   райони или 
такива с единствен изпълнител на ДП 
Ул.. ......................................................................................................... No. ...................  
Ж.к. ................................................ бл. ................ вх...........  ет. ............  ап. ...................  
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ……………………………………………………. 
    ……………………………………………………. 
име и фамилия на лекаря по дентална медицина 
А М Б У Л А Т О Р Е Н  Л И С Т  N o . 
N o . ЗОК 
 
АЛЕРГИЯ!   ........................................................................................................................................................................................  
Минали заболявания: 
 .................................................................................................  
 .................................................................................................  
Настоящи заболявания: 
 ..................................................................................................  
 ..................................................................................................  
 
ОРАЛЕН СТАТУС НА ПАЦИЕНТА (при снемане на статуса, наличните временни зъби да се отбелязват с кръгче) 
ЛЕГЕНДА: 
C 
кариес 
Р 
пулпит 
G 
периодонтит 
R 
корен  
O 
обтурация 
E 
липсващ зъб 
K 
коронка 
X 
изкуствен зъб 
Pa        пародонтит 
I, II, III степен подвижност 
F 
фрактура 
Impl.-  зъбен имплант 
Dsn –   свръхброен зъб   
 
 
 
 
55 
54 
53 
52 
51
61 
62 
63 
64 
65 
 
 
 
A 
18 
17 
16 
15 
14 
13 
12 
11
21 
22 
23 
24 
25 
26 
27 
28 B 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
D 
48 
47 
46 
45 
44 
43 
42 
41
31 
32 
33 
34 
35 
36 
37 
38 C 
 
 
 
 
85 
84 
83 
82 
81
71 
72 
73 
74 
75 
 
 
 
Дата 
Диагноза 
Код 
зъб 
Дейност 
Код 
дейност 
КСМП код 
Брой минути 
(само за обща 
анестезия) 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
‐    
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
 ‐    
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
 ‐    
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
 ‐    
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
 ‐    
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
 ‐    
  
  
 експертиза на работоспособността                                                                        
 болничен лист No.       дни        
МКБ ....................................................... .                  
 
от ............... до .............      първичен  продължение      ИАМН № на изпълнител, изработил тоталната зъбна протеза 
Издадени медицински направления 
 бл. 3 
 
бл. 3А 
 
бл. 6 
 
бл. 7 
напр./талон No   дата: .. код СИМП/СИДП     МКБ . 
код ВСД .  КСМП код  - 
Издадени направления за МДД и назначени изследвания (МДИ, ВСМДИ) 
напр. No  
дата: .. 
код . КСМП код - 
код . КСМП код -                
 
Насочване за лечение към лекар в ПИДП и/или СИДП  
код ПИДП/СИДП                    дата:  ..
код ПИДП/СИДП  и  дата:  ..
 
 
Код на лекар: 
61 детски лекар по дентална медицина 
62 орална хирургия  
68 Лицево-челюстна хирургия/ Дентална, орална и лицево-
челюстна хирургия 
64 Общопрактикуващ лекар по дентална медицина 
Информиран съм за извършените  дентални                 Дeкларирам, че ми е поставена горна и/или  
дейности,назначена терапия и очаквани резултати         долна цяла плакова зъбна протеза  
                                                                                               на дата………………….. 
Пациент (родител, настойник)  .......................................                              Пациент (настойник) ……………………..                                            Лекар по дентална медицина………                               
(подпис)                                                                                                        (подпис)                                                                                   (подпис ) 
Бл. МЗ‐НЗОК № 2  
 
 
 
 
 
 
 
 
(номер  на здравноосигурителната книжка) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
регистрационен номер на лечебното заведение 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
        ЛПК на лекаря по дентална медицина 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ( ЛПК на заместващия лекар по дентална медицина) 
 
 
код за ПИДП/СИДП 
 
 
РЗОК No. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЕГН (ЛНЧ) на пациента 
 
 
здравен район 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Идентификационен номер 
 
 
код на държава