Държавен вестник, бр. 67, 2009 г., стр. 27

БРОЙ  67 	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  27  
4. Детето .......................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на детето)
родено на ......................... 20... г., е живо и е ................................................................................................. дете.
(първо, второ, трето, четвърто и т.н.)
5. Детето не е дадено за осиновяване.
6. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
7. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно 
семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.
8. Не съм лишен от родителски права и родителските ми права не са ограничени. 
9. Ползвам отпуск при раждане на дете по чл. 163, ал. 8 КТ считано от ...................... 20....г.
10. През периода след навършване на 6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 календарни 
дни не продължавам да упражнявам трудова дейност като самоосигуряващо се лице.
Забележка. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.
Прилагам следните документи:
1. Заверено от осигурителя копие от заповед за разрешаване на отпуска.
2. Заверено от осигурителя копие от заповед за прекратяване на правоотношението в случаите 
на ликвидация или прекратяване на осигурителя.
3. Оригинал (за справка) и копие от удостоверението за раждане на детето – за самоосигуряващо 
се лице.
4. Заверено от осигурителя копие от удостоверението за раждане на детето – за осигурено лице.
5. Декларация за изплащане на обезщетението – приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.
6. Други документи ......................................................................................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са 
приложени.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ: 
В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам 
декларация за промяната. Ако не изпълня това задължение, извършвам административно нарушение, за 
което нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.
Следва да възстановя неправомерно полученото обезщетение по моя вина заедно с дължимата 
лихва съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния 
кодекс. 
Дата .......................................	
	
	
Подпис: ..................................
гр. (с.) ....................................
Данни от осигурителя:
1. Към деня, от който е разрешен отпускът след навършване на 6-месечна възраст за остатъка 
до 410 календарни дни, лицето е осигурено за общо заболяване и майчинство – да/не (ненужното се 
зачертава).
2. Към деня, от който е разрешен отпускът, лицето има 12 месеца осигурителен стаж като 
осигурено за общо заболяване и майчинство – да/не (ненужното се зачертава).
3. Към ден .............. месец .............. година .............. лицето придобива изискуемия осигурителен 
стаж.
(данните се попълват, когато лицето придобива осигурителния стаж през периода на разрешения 
отпуск)
4. Законоустановеното работно време за длъжността към деня, от който е разрешен отпускът, е 
…..часа.
Дата .......................................	
	
 ..................................................................................................
гр. (с.) ....................................	                              (име, фамилия, подпис и печат)“