Държавен вестник, бр. 48, 2011 г., стр. 87

БРОЙ  48	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  87  
Приложение № 18
ДО КМЕТА НА ОБЩИНА 
.....................……………………………………………………
ОБЛАСТ ……….....………...........…………………..……...
ЗАЯВЛЕНИЕ
(по чл. 56, ал. 1, изр. 2 от Изборния кодекс)
от …………………………………………………....………..............................................................................…………………………,
 (собствено, бащино и фамилно име)
ЕГН …......................., лична карта/зелен паспорт за гражданите по § 9а от ПЗР на ЗБЛД № ………………….., 
изд. на ........................................... от …………………………. постоянен адрес ………………………………………………….......
Желая да бъда заличен/а от избирателния списък за изборите за президент и вицепрезидент на 
републиката на 23 октомври 2011 г.
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждане на изборите 
за президент и вицепрезидент на републиката на 23 октомври 2011 г.
………………. 2011 г.	
	
	
	
	
Подпис:
Заявлението се подава от български граждани, които са заминали извън Република България не 
по-малко от два месеца преди изборния ден и не са се завърнали до предаването на избирателните 
списъци на секционните избирателни комисии.
Приложение № 19
ДО КМЕТА НА ОБЩИНА/РАЙОН/КМЕТСТВО
……………................……………………………………………..
ОБЛАСТ ……….........……….....………………………………
ЗАЯВЛЕНИЕ
за гласуване с подвижна избирателна урна
(по чл. 176, ал. 1 от Изборния кодекс)
от …………………………………......………………....………………….............................................................……...........…………,
 (собствено, бащино и фамилно име)
ЕГН …......................., лична карта/зелен паспорт за гражданите по § 9а от ПЗР на ЗБЛД, № ………………….., 
изд. на ........................................... от …………………………. постоянен адрес …………………………………………………......
настоящ адрес  .......................................................................................…………..........................……..……………..…….
Желая да упражня правото си на глас в изборите за президент и вицепрезидент на републиката на 
23 октомври 2011 г. с подвижна избирателна урна.
Прилагам копие от документ № ……………..…, на ТЕЛК/НЕЛК ………………………………………………………………
…………...………………………
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с изборите за президент и 
вицепрезидент на републиката на 23 октомври 2011 г.
………………. 2011 г.	
	
	
	
	
Подпис:
Заявлението се подава не по-късно от 30 дни преди изборния ден от избиратели с трайни увреждания, 
които не им позволяват да упражнят избирателното си право в изборното помещение и желаят да 
гласуват с подвижна избирателна урна. То трябва да е саморъчно подписано и може да бъде подадено 
чрез писмо, факс или електронна форма до органите по чл. 40, ал. 1 от ИК по постоянния адрес или 
настоящия адрес, когато е направено искане по чл. 53, ал. 1 от ИК. В заявлението се посочват имената 
на избирателя, ЕГН, постоянният адрес или настоящият адрес, когато е направено искане по чл. 53, 
ал. 1 от ИК,  и се прилага копие от документ на ТЕЛК/НЕЛК.
На територията на всяка община (район – в градовете с районно деление) се назначава най-малко 
една подвижна секционна избирателна комисия при наличие на не по-малко от 10 избиратели, заявили 
желание да гласуват с подвижна избирателна урна.