Държавен вестник, бр. 1, 2007 г., стр. 14

С Т Р .  14
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  1
2. Осигурен/а съм като самоосигуряващо се лице
с безсрочна/срочна регистрация до ................
........................... 20... г. Към датата, от която
искам да ми бъде отпуснато обезщетението—
...............20.....г., съм осигурен/а за съответния
риск—да/не (ненужното се зачертава) и имам
6 месеца осигурителен стаж като осигурен/а
за всички осигурени рискове, за всички осигу-
рени социални рискове без трудова злополу-
ка, професионална болест и безработица, за
всички осигурени социални рискове без безра-
ботица—да/не (ненужното се зачертава).
Към ден .......... месец ........... година .............
придобивам изискуемия се стаж.
(данните се попълват, когато осигурителният
стаж се придобива през периода, за който се
иска отпускане на обезщетение).
3. Детето .................................................................... ,
(име, презиме и фамилия на детето)
родено на ................... 20... г., е живо и е .......
.............................................................. дете.
(първо, второ, трето, четвърто и т.н.)
4. Детето не е дадено за осиновяване.
5. Детето не е настанено в детско заведение на
пълна държавна издръжка.
6. Детето не се отглежда от безработно лице по
програмата “В подкрепа на майчинството”.
7. Детето не е настанено за отглеждане в семей-
ство на роднини или близки или в приемно
семейство по реда на чл. 26, ал. 1 от Закона за
закрила на детето.
8. Не съм лишен/а от родителски права и роди-
телските ми права не са ограничени.
9. Не ползвам отпуск за отглеждане на малко
дете и не съм дал/а съгласие за ползване на
този отпуск от някое от лицата по чл. 164, ал. 3
КТ (баща, баба или дядо).
10. През периода на отглеждане на детето про-
дължавам да упражнявам трудова дейност като
самоосигуряващо се лице и не съм дал/а съгла-
сие детето ми да се отглежда от някое от лица-
та по чл. 164, ал. 3 КТ (баща, баба или дядо).
Забележка. Там, където е необходимо, се попълват
съответните данни.
Прилагам следните документи:
1. Оригинал (за справка) и копие от удостовере-
нието за раждане на детето—за самоосигуря-
ващо се лице.
2. Заверено от осигурителя копие от удостовере-
нието за раждане на детето—за осигурено лице.
3. Копие от препис-извлечение от акта за смърт
 на майката в случаите по чл. 54, ал. 2 КСО.
4. Копие от акта на кмета на общината или на
определено от него длъжностно лице за назна-
чаване на настойник.
5. Декларация за изплащане на обезщетението—
приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.
6. Други документи ..................................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра се
отбелязва кои от изброените документи са приложени.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В 7-дневен срок от промяна в декларираните
обстоятелства се задължавам да подам декларация
за промяната. Ако не изпълня това задължение,
извършвам административно нарушение, за което
нося административнонаказателна отговорност по
реда на чл. 349 КСО.
Следва да възстановя неправомерно полученото
обезщетение по моя вина заедно с дължимата лихва
съгласно чл. 114, ал. 1 КСО.
За деклариране на неверни данни нося наказа-
телна отговорност по чл. 313 от Наказателния ко-
декс.
Дата ...........................
Подпис: ..............
гр. (с.) .......................
Данни от осигурителя:
1. Към деня, от който се иска изплащане на обез-
щетението, лицето е осигурено за съответния риск
да/не (ненужното се зачертава).
2. Към деня, от който се иска изплащане на обез-
щетението, лицето има 6 месеца осигурителен стаж
като осигурено за всички осигурени социални рис-
кове, за всички осигурени социални рискове без тру-
дова злополука, професионална болест и безработи-
ца, за всички осигурени социални рискове без безра-
ботица—да/не (ненужното се зачертава).
3. Към ден ............... месец ................. година
................ лицето придобива изискуемия се стаж за
изплащане на обезщетението.
(данните се попълват, когато лицето придобива
осигурителния стаж преди изтичане периода на раз-
решения отпуск за отглеждане на малко дете).
Дата .............................
.......................................
гр. (с.)..........................
(име, фамилия, подпис
и печат)
Приложение № 5
към чл. 6
Вх. № ..................../ ..............20...... г.
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/
СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ “СОЦИАЛНО
ОСИГУРЯВАНЕ”
ГР. .....................................................
МОЛБА—ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парична помощ
по чл. 11, ал. 3 КСО
От .........................................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ............................ ,
адрес за кореспонденция ...............................................
...............................................................................................
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к.,
бл., ет., ап.)
телефон.................................
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се
лице/ ....................................................................................
...............................................................................................
(наименование на осигурителя/посочване на
дейността като самоосигуряващо се лице)
ЕИК .......................................
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля да ми бъде отпусната парична помощ, тъй
като поради липса на осигурителен стаж ми бе отка-
зано отпускане на лична пенсия за инвалидност по-
ради общо заболяване.
Декларирам, че не ми е изплащана помощ на
същото основание.
Прилагам следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Копие от експертно решение на ТЕЛК
№ ..................... от ................... 20... г./ НЕЛК,
№ ....................... от .................. 20... г.
3. Копие от влязло в сила разпореждане № ...........
от ................. 20... г. за отказ за отпускане на
лична пенсия за инвалидност поради общо за-
боляване.