Държавен вестник, бр. 67, 2009 г., стр. 7

БРОЙ  67 	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  7  
„Приложение № 2
към чл. 4
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ „СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ“
ГР. ……………………………..……………………….
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за
изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане на основание чл. 50, ал. 1 и чл. 51 КСО 
за остатъка от 135 до 410 календарни дни
От ...................................................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ .........................................................................., адрес за кореспонденция .......................................................
...........................................................................................................................................................................................................
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в интернет.......................................……...
…………………………………………………………………………………………………………………………………….............,
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице ................................................
...........................................................................................................................................................................................................
(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля в качеството ми на ........................................................................................................................................
(майка/баща/баба/дядо/осиновител/настойник)
да ми бъде отпуснато парично обезщетение за бременност и раждане считано от ....................... 20…....г.
Декларирам следните обстоятелства:
1.	
Осигурен/а съм по безсрочно/срочно правоотношение до .......................................... 20….. г. 
2.	
Осигурен/а съм като самоосигуряващо се лице с безсрочна/срочна регистрация до ........................... 
20..... г. Към датата, от която искам да ми бъде отпуснато обезщетението – ....................... 20..... г., 
съм осигурен/а за общо заболяване и майчинство – да/не (ненужното се зачертава) и имам 
6/12 месеца осигурителен стаж като осигурен/а за общо заболяване и майчинство – да/не 
(ненужното се зачертава).
Към ден .......... месец ........... година ............. придобивам изискуемия осигурителен стаж.
(данните се попълват, когато осигурителният стаж се придобива през периода, за който се иска 
отпускане на обезщетение)
3.	
Правоотношението/осигуряването ми е прекратено считано от .................... 20.....г.
4.	
Детето .........................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на детето)
родено на …................... 20…... г., е живо и е ....................................................................... дете.
(първо, второ, трето, четвърто и т.н.)
5.	
Детето не е дадено за осиновяване.
6.	
Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
7.	
Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство 
по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.
8.	
Не съм лишен/а от родителски права и родителските ми права не са ограничени. 
9.	
Ползвам отпуск при раждане на дете по чл. 163 КТ считано от ......................... 20....г.
10. През периода на бременност и раждане за остатъка от 135 до 410 календарни дни не продължавам 
да упражнявам трудова дейност като самоосигуряващо се лице.
Забележка. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.
Прилагам следните документи:
1. Заверено от осигурителя копие от заповед за разрешаване на отпуска.
2. Заверено от осигурителя копие от заповед за прекратяване на правоотношението в случаите на 
ликвидация или прекратяване на осигурителя.
3. Оригинал (за справка) и копие от удостоверението за раждане на детето – за самоосигуряващо се 
лице.