Държавен вестник, бр. 1, 2016 г., стр. 71

БРОЙ  1	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  71  
§ 15. Приложение № 3 към чл. 11, ал. 1 се изменя така:
„Приложение № 3 
към чл. 11, ал. 1 
ВА Ж НО: ПЕНСИОННООСИГУРИТЕЛНОТО ДРУ Ж ЕСТВО Е ДЛЪЖ НО ДА ВИ ПРЕДОС-
ТАВИ ДОК УМЕНТ С „ОСНОВНА ИНФОРМАЦИ Я ЗА ОСИГУРЕНИТЕ ЛИЦА“. ТЯ ЩЕ ВИ 
ПОМОГНЕ ДА СЕ ОРИЕНТИРАТЕ ПО-ДОБРЕ В ПРОЦЕДУРАТА ПО ПРЕХВЪРЛ ЯНЕ И ДА 
СЕ ЗАПОЗНАЕТЕ С ОСНОВНИТЕ Х АРАКТЕРИСТИК И НА ИЗБРАНИ Я ОТ ВАС ФОНД.
Вх. № _________________ 
Дата: _________________ 
(попълва се от лицето, приело заявлението)
ДО _________________________________________________________
_____________________________________________________________
(наименование на пенсионноосигурителното дружество, което упра-
влява фонда, в който лицето желае да прехвърли средствата си)
ЗАЯВЛЕНИЕ
за прехвърляне на средства в индивидуалната партида от един в друг 
фонд за допълнително доброволно пенсионно осигуряване 
Име______________________ презиме ___________________________ фамилия _________________________________,
ЕГН 5555555555,  лична карта № 555555555,
издадена на ____________________________от _____________________________________________________________,
или легитимационен документ на чужденец (вид, серия, №, дата и място на издаване, срок на валидност): 
______________________________________________________________________________________________________
Постоянен адрес: област ______________________________, община ______________________________, ПК 5555,
град (село) ___________________________________________, ж.к. ____________________________________________,
улица _________________________ № _____, блок ______, вход _____, етаж _____, ап. _____, телефон ______________
Настоящ адрес: област _______________________________, община _______________________________, ПК 5555,
град (село) ___________________________________________, ж.к. ____________________________________________,
улица ___________________________ № _____, блок ______, вход _____, етаж _____, ап. _____, телефон ____________
1. Заявявам, че желая да прехвърля натрупани средства по индивидуалната ми партида в
_________________________________________________________________________________________, управляван от 
(наименование на фонда за допълнително доброволно пенсионно осигуряване)
__________________________________________________________________________________________, както следва:
(наименование на пенсионноосигурителното дружество)
1.1. 5 Натрупани средства от лични вноски:
1.1.1. осигурителен договор № _______________________
5 частично – ____________________ лв. или
5 цялата натрупана по договора сума
1.1.2. осигурителен договор № _______________________  
5 частично – ____________________ лв. или
5 цялата натрупана по договора сума
1.2. 5 Натрупани средства от вноски на работодател: 
1.2.1. осигурителен договор № ________________________  
5 частично – ____________________ лв. или
5 цялата натрупана по договора сума
1.2.2. осигурителен договор № ________________________  
5 частично – ____________________ лв. или
5 цялата натрупана по договора сума
1.3. 5 Натрупани средства от вноски на друг осигурител:
1.3.1. осигурителен договор № ________________________  
5 частично – ____________________ лв. или
5 цялата натрупана по договора сума
1.3.2. осигурителен договор № ________________________  
5 частично – ____________________ лв. или
5 цялата натрупана по договора сума
1.4. 5 Всички натрупани по индивидуалната ми партида средства, с изключение на тези от вноски на работодател или 
друг осигурител, за които е предвидено ограничение за прехвърлянето им. Декларирам, че средствата по партидата ми са 
натрупани от: 5 лични вноски 5 вноски на работодател 5 вноски на друг осигурител