Държавен вестник, бр. 27, 2013 г., стр. 71

БРОЙ  27	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  71  
 
4. ПРЕГЛЕД ОТ ОФТАЛМОЛОГ: 
Анамнеза:_____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Статус: Визус без корекция:  Дясно око__________    Корекция: Дясно око_________      Визус: Дясно око____________ ВОН: Дясно око__________ 
                                                  Ляво око___________                      Ляво око__________                    Ляво око____________           Ляво око____________ 
Наименование на заболяването /надостатъците/____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Предложение за експертизно решение____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Дата:___/___/____                                                                                                                                                           ________________/_______________ 
                                                                                                                                                                                                  Подпис                         Фамилия 
 
5.ПРЕГЛЕД ОТ НЕВРОЛОГ 
Анамнеза/Статус:______________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________  
Наименование на заболяването /надостатъците/____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Предложение за експертизно решение____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Дата:___/___/____                                                                                                                                                           ________________/_______________ 
                                                                                                                                                                                                  Подпис                         Фамилия 
 
 
 
6.ПСИХОЛОГИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ 
Основание за изследването: 
 
 
Преценка на резултатите от изследването: 
 
подходящ   
 
 
    неподходящ  
 
 
 
  временно неподходящ  
 
 
 
 
 
графа  
 
 
                               графа  
 
 
 
                                 графа  
следващо изследване:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
кога 
Забележки: 
 
                                                                                                                                                      Психолог: ______________/________________/ 
Дата:___/___/____                                                                                                                       Подпис: ________________/_______________ 
                  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Фамилия на лекаря 
 
 7.ПРЕГЛЕД ОТ ХИРУРГ 
Анамнеза/статус:________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Наименование на заболяването /недостатъците/: 
___________________________________________________________________________________________ 
Предложение за експертизно решение: 
____________________________________________________________________________________________________ 
 
Дата:___/___/____                                                                                                                       Подпис: ________________/_______________ 
                  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Фамилия на лекаря 
 
8..ПРЕГЛЕД ОТ ГИНЕКОЛОГ 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Наименование на заболяването /недостатъците/:___________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Предложение за експертизно решение:____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Дата:___/___/____                                                                                                                                                                       ________________/_______________ 
                                                                                                                                                                                                             Подпис                         Фамилия 
 
9.СПЕЦИАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ ЗА ОСВИДЕТЕЛСТВАНЕТО ЗА ГОДНОСТ ЗА ПЛАВАТЕЛНА  ДЛЪЖНОСТ 
Изследване на поносимостта към хипербария. Оценка: 
 
 
  
 Дата:_____/_____/_____                                                  Изследвал:  ___________________/_____________________ 
                                                                                                                        Подпис                          фамилия