Държавен вестник, бр. 47, 2005 г., стр. 18

С Т Р .  18
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  47
Приложение № 1
към чл. 22, ал. 2
МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
МЕДИЦИНСКО НАПРАВЛЕНИЕ ЗА ТЕЛК
№ .........../............
дата
Личен лекар ............................................................................................................................................................................................
(име, презиме, фамилия)
Адрес на практиката: ...........................................................................................................................................................................
(област, община, град, улица, №)
Телефон ..................................................................
№ на практиката
Освидетелствано лице: ........................................................................................................................................................................
(име, презиме, фамилия)
Л. карта № .................../......................................
ЕГН
Постоянен адрес ....................................................................................................................................................................................
(област, община, град, улица, №)
Настоящ адрес: ......................................................................................................................................................................................
(област, община, град, улица, №)
Месторабота: ..........................................................................................................................................................................................
(адрес, длъжност, телефон)
АНАМНЕЗА:
ОБЕКТИВНА НАХОДКА:
ИЗСЛЕДВАНИЯ:
ДИАГНОЗА (основна и съпътстващи):
ИЗПРАЩА СЕ НА ТЕЛК ЗА:
Личен лекар:...............................
(печат)
(подпис)
* Изследванията и консултациите се описват и прилагат
** При необходимост се ползва и гърбът на формуляра
Приложение № 2
към чл. 54, ал. 1
В КМЕД
ЕДИНЕН ГРАЖДАНСКИ НОМЕР
Вх. № ................ 200... г.
ДО
ТЕРИТОРИАЛНАТА ЕКСПЕРТНА
ЛЕКАРСКА КОМИСИЯ (ТЕЛК)
ЧРЕЗ
КАРТОТЕКАТА ЗА МЕДИЦИНСКИ
ЕКСПЕРТНИ ДОСИЕТА (КМЕД)
ГР. ......................................................
М О Л Б А—Д Е К Л А Р А Ц И Я
От .................................................................................................................................................................................................................
постоянен адрес гр.(с.) ........................ ул./област ......................................... № ............. пощ. код
роден(а) ....................................................... 19... г., лична карта (паспорт), серия ........ , № ............................., издадена
от ..................................................................................................................................................................................................................
настоящ адрес гр.(с.) ............................ ул./област ......................................... № ............. пощ. код
Моля да бъда представен(а) на ТЕЛК за:
Първично освидетелстване;
Преосвидетелстване по повод:
—изтичане срока на последното експертно решение;
—влошено здравословно състояние;
—подобрено здравословно състояние;
—промяна на датата на инвалидизиране;
—признаване на причинна връзка;
—допълнение на ЕР за социални придобивки
ДЕКЛАРИРАМ, че
 получавам пенсия по пенсионно досие № .......................................................................................................................................
не получавам
—работя (не работя) в ............................................................................................................................................................................
—осигурявам се (не се осигурявам) като ..........................................................................................................................................
Известно ми е, че за невярна декларация нося отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Приложение: .......... бр. документи.
гр. (с.) ...................... ……………………
Дата: ........... 20.... г.
ПОДПИС: ................................................
(на заявителя)
ПОДПИС: ................................................
(на длъжностното лице)
30070