Държавен вестник, бр. 17, 2024 г., стр. 213

БРОЙ  17	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  213  
ДЕКЛАРАЦИЯ  
 
ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ ЗА ДИАГНОСТИЧНА ОПЕРАЦИЯ 
Долуподписаният  ..................................................................................................................... 
Живущ  ....................................................................................................................................... 
ЕГН  .................................  
С настоящето декларирам пред лекуващия ми лекар: 
.......................................................................................................................................... 
съгласието си да ми бъде направена диагностична операция. 
1. Хирургът потвърди, че имам следното болестно състояние налагащо извършването на 
диагностична операция 
..……........................................................................................................................................... 
 
2. Давам съгласието си за извършване на диагностична операция във връзка с това заболяване. 
Обяснено ми бе, че при операцията ще бъде извършено следното: ще се извърши биопсия или 
оперативно отстраняване на тумора или част от него.   
Обяснени 
ми 
бяха 
възможните 
допълнителни 
варианти 
за 
операция 
.......................................………………................................................................................................. 
3. Обяснено ми бе, че обемът на диагностичната операция може да бъде променен при нейното 
извършване във връзка със стадия на заболяването или разпространението на тумора, което ще ми бъде 
разяснено след операцията. 
4. Обяснени ми бяха специфични рискове за моето индивидуално състояние (придружаващи 
заболявания), усложнения, които могат да са: временни ограничения на движенията в раменната става 
откъм оперираната гърда, изтръпване на мишницата и гръдната стена откъм оперираната страна, 
загнояване на оперативната рана, кървене след операцията, изтичане на лимфа, деформиране на 
гърдата, оток на ръката откъм оперираната страна, емболия на белия дроб, пневмония, сърдечно съдови 
усложнения и ……………………….........................................................................................................……………. 
………………………………………………………………………………………….............……………… 
5. Уведомен/а съм, че хирургическата намеса може да не бъде извършена в планираният и желан 
предварително обем, както и че ще ми бъде подробно разяснено окончателното развитие и решение по 
операцията в ранния следоперативен период. 
6. Разбирам същността на заболяването и състоянието, в което се намирам, предложеното ми 
хирургично лечение и възможни варианти, диагностични и лечебни процедури. 
Прочетох информацията и ми бе предоставена възможност да задавам въпроси. Беше проведено и 
обсъждане. 
Съгласен съм да постъпя в лечебното заведение за провеждане на представената ми програма за 
хирургично лечение 
 
Дата: ____.____._________ Пациент или упълномощено лице:  ..................  
(подпис) 
В настоящето съгласие и след дискусия с лекаря Аз специфично изключвам следните диагностични 
и лечебни процедури................................................................................................. 
 
Дата: ____.____._________ Пациент или упълномощено лице:  ..................  
(подпис)“