Държавен вестник, бр. 70, 2013 г., стр. 33

БРОЙ  70	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  33  
Банкова сметка №
Банка............................................................ Банков клон......................................................
ДЕКЛАРИРАМ:
Известно ми е, че за вписване на неверни данни в това заявление-декларация нося наказателна и 
гражданска отговорност.
Прилагам следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Билет/и от обществен транспорт: .......................................................................................................................
*(брой билети, №, дата, наименование и адрес на превозвача и номинална стойност)
3. Документ от: ............................................................................................................................................................
*(лицето, което изработва, предоставя или извършва ремонт на ПСПС и/или МИ, потвърждаващ, че пра-
воимащото лице се е явило за вземане на мярка, проба или за получаване на готовото ПСПС и/или МИ)
4. Копие на пълномощно.
Дата: ....................	
Декларатор: ........................................
	
(.......................................)
Попълва се от служителите на дирекция „Социално подпомагане“.
Данните са сверени с документа за самоличност и с останалите приложени документи.
Лицето има право на парична помощ за пътни разходи в страната: ............................................................
...........................................................................................................................................................................................
на основание .................................................................................................................................... от ППЗИХУ.
Дата: .................... Социален работник: ..................................................................................................................
*(име, фамилия)“
§ 35. Създава се приложение № 16 към чл. 45, ал. 3:
„Приложение № 16 
към чл. 45, ал. 3 
ДИРЕКЦИЯ „СОЦИАЛНО ПОДПОМАГАНЕ“ – ……………….………………………
З А П О В Е Д
№ ...................... / ...........................
На основание ……................................. от Правилника за прилагане на Закона за интеграция на 
хората с увреждания и въз основа на подадено заявление-декларация с входящ № ........................ / 
..............20……..... г. 
ОТПУСКАМ (ОТКАЗВАМ)
..........................................................................................................................................., ЕГН .......................,
                     (трите имена на лицето, подало молбата)
 л.к./л.п. № …………………………………, издаден на ................................ от .................................................,
 с постоянен адрес: ......................................................................................................................................
ДОПЪЛНИТЕЛНА ПАРИЧНА ПОМОЩ ЗА ПЪТНИ РАЗХОДИ в страната за изработка, 
закупуване или ремонт на медицински изделия и/или помощни средства, приспособления и 
съоръжения (ПСПС и/или МИ).
№ по ред
Разходооправдателен документ
Размер 
 Общ размер на помощта:
Словом
Мотиви: ...........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Заповедта може да се обжалва в 14-дневен срок пред директора на Регионалната дирекция за со-
циално подпомагане – гр. ..........................., по реда на Административнопроцесуалния кодекс.
ДИРЕКТОР ..............................................
                     подпис и печат
(.................................................................................)
                  име и фамилия 
Заповедта е връчена на .......................20...........г.
Подпис: .........................(............................................................)
                                            име и фамилия 
Уведомен съм за заповедта на .............................20............г.
Подпис: ...........................(..........................................................)
                                      име и фамилия“