Държавен вестник, бр. 82, 2004 г., стр. 68

С Т Р .  68
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  82
  №
Вид на искания
ИСКА СЕ
кръвен продукт
кръвна
коли-
лекар—
Кр. група
№ на
Коли-
Годен до
група и
чество
име,
и Rh(D)
сака
чества
Rh(D)
подпис
1
Цяла кръв
2
Еритроцитен концентрат
3
Обезлевкоцитен
еритроцитен концентрат
4
Еритроцитен концентрат
друг
5
Тромбоцитен концентрат
6
Плазма:
Без лабилни фактори
ПЗП
7
Плазмени продукти
8
Албумин
9
Да се направят проби за съвместимост
ђ да
ђ не
Искането е за ............................................ г.
Получено на .............................................. г.
Получил искането: ...........................................................
Дата и час на експедиране:..........................
Експедирал кръвта: ......................................
Получил кръвта: .....................................................................
Забележка: Искането се попълва в 3 (три) екземпляра.
Приложение № 16
към чл. 15, ал. 5
ТРАНСФУЗИОНЕН ЛИСТ
за преливане на кръв и кръвни съставки
име: ................................................................................................................................................................. на ............. години
кръвна група ......................... Rh фактор .................. (фиш за имунохематологично изследване № .................... от ...... г.)
Диагноза: .......................................................................................................................................... ИЗ №.................. / .......... г.
Прелята кръвна съставка
№ на сак
Вид
Кръвна група /
Количество
Годен до:
Фиш за
Rh фактор
(мл)
(дата)
съвместимост №
Извършена:
ђ директна проба
ђ биологична проба
лекар: ............................................................
(име, фамилия, подпис)
Дата на
Начало на
Край на
Прелято
Система №
кръвопреливането
преливането (час)
 преливането (час)
количество
Преливане
Местоположение:
ђ операционна ђ интензивно отделение ђ ВО ђ ДО ђ АГ ђ ХО
Време на деня:
ђ амбулатория ђ друга ...........................................................................
ђ в работно време ђ нощна смяна ђ празник
Поносимост:
ђ без реакция
ђ с реакция
ђ с усложнения
Симптоми и клинични / биологични белези на реакцията
Признаци
преди
след
Симптоми (1)
Симптоми (2)
Биологични
Температура °С
..........
.........
ђ
дискомфорт
ђ болка в гърба
ђ положителен DAGT
Кръвно налягане
.......... ..........
ђ
втрисане
ђ болка в гърдите/корема
ђ хипербилирубинемия
Пулс
..........
.........
ђ
сърбеж
ђ гадене/повръщане
ђ ALT > 2N
Хемоглобинурия
ђ
ђ
ђ
уртикариа
ђ диспнея
ђ други: ..........................
Сърдечна аритмия
ђ
ђ
ђ
зачервяване
ђ остра бъбречна недостатъчност
Други: ..............................................
ђ
обрив
ђ шок
ђ
жълтеница
ђ загуба на съзнание
ђ
друг: .............
ђ други: ................................
Извършил преливането: сестра : ......................................
(име, подпис)
 лекар: .......................................
(име, подпис)
ВНИМАНИЕ!
1. Преливай само след извършени изследвания за съвместимост!
2. При настъпила реакция или усложнение се попълва Форма за съобщаване на усложнения........!
3. Сакът от прелятата кръв (кръвна съставка) се съхранява 24 часа!
4. Попълва се в 2 екземпляра—по един за ИЗ и ЦТХ!