Държавен вестник, бр. 40, 2006 г., стр. 90

С Т Р .  90
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  40
Приложение № 5
към чл. 26
КАРТА
за епидемиологично проучване на случай с тениаринхоза/тениоза
№ Ђ Ђ Ђ
1. РИОКОЗ гр. .................................................................................
2. Пациент ........................................................................................
3. Възраст
ЂЂ
4. Местоживеене: 1 град; 2 село ...............................................................................................................................   Ђ
ул. №
.................................. ......  община ...........................
5. Професия ........................................................................................................................................................................
6. Образование: 1 без образование; 2 основно; 3 средно; 4 висше
Ђ
7. Месторабота ..................................................................................................................................................................
8. Как е диагностицирано заболяването: 1 активно; 2 пасивно
Ђ
9. Кога е започнало отделянето на членчета
ЂЂЂЂЂЂ
дата
10. Кога е потърсил лекарска помощ?
            ЂЂЂЂЂЂ
дата
11. Първоначална диагноза ...........................................................................................................................................
12. Окончателна диагноза..............................................................................................................................................
13. Паразитологични изследвания
дата
материал
резултат:
1 положителен; 2 отрицателен
 ЂЂЂЂЂЂ .............................................................................................
 Ђ
14. Клинични данни .........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
15. Проведено лечение (дата, препарати,  схема) ...................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
16. Къде е лекуван? 1 болница; 2  амбулаторно
Ђ
17. Знае ли болният как става заразяването? 1 да; 2  не
Ђ
18. Консумирал ли е месо или месен продукт?
     1 телешко;   2 говеждо; 3 свинско; 4 не е консумирал
Ђ
19. Консумирали ли са  членовете на семейството му и/или познати  от същото
месо или месен продукт?  1 да; 2 не
Ђ
(приложете списък с имена,  адреси, анамнестични данни и резултати от проведени изследвания)
20.Обича ли да яде сурово или полусурово месо или месни продукти?
1 да, 2 не
Ђ
21. Предварителен ветеринарно-санитарен контрол на месото:
резултати: 1 положителен; 2 отрицателен; 3 не е проведен
Ђ
22. Къде се храни? 1 в дома; 2 на работното място;  3 другаде
Ђ
23. Отглежда ли едър рогат добитък/свине? 1 да; 2 не
Ђ
24. Как ги отглежда? 1 в стопанския двор; 2 свободно; 3 и двете
Ђ
25. Съобщаване от лечебното заведение в РИОКОЗ:
а) 1 бързо известие;  2 телефон; 3 факс; 4 електронна поща; 5 не е съобщено
Ђ
б)  дата
ЂЂЂЂЂЂ
26. Други епидемиологични данни (вкл.  вероятен източник и проведени мерки)
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
Забележка.
Картата се попълва в два екземпляра. Единият екземпляр се съхранява в РИОКОЗ, дру-
гият се изпраща в МЗ всяко тримесечие.
Дата:
Извършил проучването:
...................................................
(подпис, име, фамилия, длъжност)
27580