Държавен вестник, бр. 77, 2004 г., стр. 43

Б Р О Й  77
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  43
Приложение № 3
към т. 3
ДО ДИРЕКТОРА
НА ДИРЕКЦИЯ
“СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ”
ГРАД ..........................
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ*
за получаване на месечни помощи за отглеждане на
дете до 1 година от неосигурена майка (осиновителка/
осиновител) и осигурена майка, която не отговаря на
условията на чл. 48а и чл. 52а от Кодекса за социално
осигуряване
От ............................................................. , ЕГН.....................
(име, презиме, фамилия на майката/
осиновителката/осиновителя)
Постоянен адрес: гр. (с.) ................... , община ..............,
обл. ............................., ж. к. .................................................,
бул./ул. ...................................................................№ ............ ,
бл........., вх. ........, ет. ........ , ап. ...... , тел: .........................
Лична карта № ......................, издадена на......................,
от МВР гр. ..............................Гражданство: .....................
Осигурен ....................................................................ДА/НЕ
Пенсионер .................................................................ДА/НЕ
Самоосигуряващ се .................................................ДА/НЕ
Неосигурен ................................................................ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на обучение ................ ДА/НЕ
—във ВУЗ .....................................................ДА/НЕ
—в колеж ......................................................ДА/НЕ
—в средно учебно заведение ................... ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или
приемно семейство, в което е настанено
детето по реда на чл. 26 от Закона
за закрила на детето...............................................ДА/НЕ
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Семейно положение:........................................................
2. Съпруг: ............................................... , ЕГН.....................
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ................... , община ..............,
обл. ............................., ж. к. .................................................,
бул./ул. ...................................................................№ ............ ,
бл........., вх. ........, ет. ........ , ап. ...... , тел: .........................
Лична карта № ......................, издадена на......................,
от МВР гр. ..............................Гражданство: .....................
Осигурен ....................................................................ДА/НЕ
Пенсионер .................................................................ДА/НЕ
Самоосигуряващ се .................................................ДА/НЕ
Неосигурен ................................................................ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на обучение ................ ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или
приемно семейство, в което е настанено
детето по реда на чл. 26 от Закона
за закрила на детето...............................................ДА/НЕ
3. Деца, отглеждани в семейството:
№ Име, презиме, ЕГН
Удостоверение
Граж-
фамилия
за раждане №/дата
данство
1.
2.
3.
4.
5.
6.
4. Не съм осигурена за всички осигурени социални
рискове, за всички осигурени социални рискове без
трудова злополука, професионална болест и безра-
ботица или за всички осигурени социални рискове
без безработица и не получавам обезщетение за бре-
менност, раждане и отглеждане на дете по реда на
Кодекса за социално осигуряване (КСО).
5. Осигурена съм по реда на КСО за:
а) всички осигурени социални рискове;
б) всички осигурени социални рискове без трудова зло-
полука, професионална болест и безработица;
в) всички осигурени социални рискове без безработи-
ца, но не получавам обезщетение за бременност и
раждане, поради това че нямам необходимия осигу-
рителен стаж по чл. 48а и чл.52а КСО.
6. Детето/децата ми не е/не са настанено/и за отглеж-
дане в специализирана институция за деца на пълна
държавна издръжка.
7. Отглеждам детето/децата си в страната.
8. Брутният доход на семейството ми за предходните
шест месеца е:
Месец,
Брутен доход
Брутен доход
година
(цифром)
(словом)
Общо
Средномесечно
В това число доходи от:
I.
Брутни доходи на семейството, обла-
гаеми по Закона за облагане доходите
на физическите лица
............ лв.
II. Пенсии без добавката за чужда помощ
на инвалидите по чл. 103 от Кодекса за
социално осигуряване
............ лв.
III. Обезщетения:
1. обезщетения за временна неработо-
способност и трудоустрояване
........... лв.;
2. обезщетения за безработица
............ лв.
IV. Помощи (с изключение на помощите,
получени по Закона за семейни помощи
за деца)
............ лв.
V. Стипендии (с изключение на стипен-
диите на учащите се до завършване
на средно образование, но не по-късно
от навършване на 20-годишна възраст) ............ лв.
Забележка. Не се считат за доходи месечните добавки за
деца с трайни увреждания, изплащани по реда на чл. 40 от
Закона за защита, рехабилитация и социална интеграция на
инвалидите.
9. Известно ми е, че молба-декларация за получаване
на месечни помощи за отглеждане на дете до на-
вършване на 1 година се подава всеки шест месеца.
10. Известно ми е, че при промяна на обстоятелства-
та, при които е отпусната помощта, се задължа-
вам да уведомя дирекция “Социално подпомага-
не” в 7-дневен срок.
11. Известно ми е, че за неверни данни, посочени в
молба-декларацията, нося наказателна отговорност
по чл. 313 от Наказателния кодекс.