Държавен вестник, бр. 115, 2004 г., стр. 54

С Т Р .  54
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  115
Приложение № 2
към чл. 11, ал. 2
Дирекция “Социално подпомагане”
..............................................................
С О Ц И А Л Е Н  Д О К Л А Д
По молба с вх. № ............./............. 200 ... г.
на ...................................................................................... ,
ЕГН .......................... ,
постоянен адрес: гр. (с.), ............................................
област................................ , община ............................ ,
ж. к./кв. ........................................................................... ,
ул. ..................................................... № ......... , бл. ....... ,
настоящ адрес: гр. (с.) ................................................ ,
област.......................... , община ................................. ,
ж. к./кв. ..............................., ул. ....................... № ......,
бл. ........, вх. ........, ет. ........, ап. ........, тел. ...............
I. Данни за лицето:
1. Име.............................................................................. ,
ЕГН ........................... ,
постоянен адрес: гр. (с.), ............................................
област................................ , община ............................ ,
ж. к./кв. ........................................................................... ,
ул. ..................................................... № ......... , бл. ....... ,
2. Възраст ....................................
3. Пол ...........................................
4. Образование ..............................................................
II. Експертно решение:
1. № на решението .........................
От кого е издадено ........................
Процент намалена работоспособност ....................
2. Други констатации относно здравословното
състояние:
............................................................................................
............................................................................................
III. Преценка на:
• възможности за социално включване:
............................................................................................
............................................................................................
• запазени възможности за трудова дейност и про-
фесионална реализация:
............................................................................................
............................................................................................
• потребности от рехабилитация:
............................................................................................
............................................................................................
• възможности за квалификация и преквали-
фикация:
............................................................................................
............................................................................................
• материално състояние и качество на живот:
............................................................................................
............................................................................................
• други обстоятелства от социален, здравен, семе-
ен и битов характер, отнасящи се до възможността
за интеграция на лицето с увреждане:
............................................................................................
............................................................................................
IV. Данни, получени от други източници (общин-
ска администрация, РУСО, прокуратура, МВР,
НПО и други).................................................................
............................................................................................
Подготвил доклада:
_____________________
(фамилия, длъжност,
подпис, дата)
Приложение № 3
към чл. 13, ал. 1
С О Ц И А Л Н А  О Ц Е Н К А
на ___________________________________________
(трите имена)
л.к./паспорт № .................. , издаден на ....................
от ................................................................... , живеещ в
гр. (с.)................................. , област............................. ,
община .................... , ж.к./кв....................................... ,
ул. ................................................... № ....... , бл. .............
(постоянен адрес)
ОЦЕНКА НА ОБСТОЯТЕЛСТВАТА по чл. 12, ал. 1
от Закона за интеграция на хората с увреждания:
Г-н (г-жа) ........................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
(Описват се: % намалена работоспособност; обра-
зование; придобити квалификации; възможности
за социално включване и др. констатации от соци-
алния доклад)
КОНСТАТАЦИИ:
1. ........................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
(потребности от рехабилитация)
2. ........................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
(възможности за професионална реализация)
3. ........................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
(възможности за социална интеграция)
ПРЕПОРЪКИ ЗА НЕОБХОДИМИТЕ МЕРКИ ЗА
СОЦИАЛНО ВКЛЮЧВАНЕ:
1. ........................................................................................
(интегрирано обучение или специално училище)
2. ........................................................................................
(трудова заетост в интегрирана среда или специализи-
рани предприятия и кооперации)
3. ........................................................................................
(обучение в център за квалификация или преквали-
фикация)
4. ........................................................................................
(ползване на подходящ вид социални услуги)
5. ........................................................................................
(други възможности за интеграция)
ПРЕДЛОЖЕНИЕ ДО ДИРЕКТОРА НА ДИРЕК-
ЦИЯ “СОЦИАЛНО ПОДПОМАГАНЕ” ЗА ОТ-
ПУСКАНЕ НА ДОБАВКА ЗА СОЦИАЛНА ИН-
ТЕГРАЦИЯ ЗА:
 транспортни услуги ........................................да/не
 информационни и телекомуникационни
услуги ..................................................................да/не
 балнеолечение и рехабилитационни
услуги—веднъж в годината ..........................да/не
 достъпна информация.................................... да/не
 обучение ............................................................ да/не
 диетично хранене и лекарствени
средства..............................................................да/не
 наем на общинско жилище ..........................да/не