Държавен вестник, бр. 41, 2014 г., стр. 40

СТР.  40	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  41
Екземпляр №	
Приложение № 6  
към чл. 9, ал. 4
Р Е П У Б Л И К А  Б Ъ Л Г А Р И Я
ИЗПЪЛНИТЕЛНА АГЕНЦИЯ ПО ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
РАЗРЕШЕНИЕ
за внос на тъкани/клетки за трансплантация или репродуктивни клетки за асистирана репродукция 
Съдържа лични данни. Да се предпазва от неразрешено разкриване или достъп.
№.................. / ............ 20.... г.
На основание чл. 38, ал. 1 от Закона за трансплантация на органи, тъкани и клетки, чл. 134, 
ал. 1 от Закона за здравето и чл. 9, ал. 4 от Наредба № 8 от 8.05.2014 г. за условията и редa за внос, 
износ и обмен на органи, тъкани и клетки във връзка със заявление с вх. № ............/........... 20.... г. 
до изпълнителния директор на Изпълнителната агенция по трансплантация
РАЗРЕШАВАМ:
на ....................................................................................................................................................................................,
(пълно наименование на лечебното заведение, телефон, факс, e-mail)
със седалище и адрес на управление ....................................................................................................................,
осъществяващо лечебна дейност съгласно ……….................................................……………………………………………….,
(наименование и номер на акта, по силата на който лечебното заведение осъществява лечебна дейност)
представлявано от ………………………………...................................................................…………………………………………….....
(трите имена на лицето, представляващо лечебното заведение)
ДА ИЗВЪРШИ ВНОС НА ТЪКАНИ/КЛЕТКИ, ПРЕДНАЗНАЧЕНИ ЗА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ, 
ИЛИ РЕПРОДУКТИВНИ КЛЕТКИ, ПРЕДНАЗНАЧЕНИ ЗА АСИСТИРАНА РЕПРОДУКЦИЯ,
(посочва се приложимото)
от ......................................................................................................................................................................................
(посочва се държавата, която предоставя тъканите/клетките/репродуктивните клетки)
от ......................................................................................................................................................................................
(посочва се институцията, която предоставя тъканите/клетките/репродуктивните клетки, телефон, 
факс, е-mail)
..........................................................................................................................................................................................
(вид и количество на тъканите/клетките/репродуктивните клетки)
УИНД: ............................................................	
УИНР: ........................................................................ 
(уникален идентификационен номер на донора)	
(уникален идентификационен номер на реципиента)
…………………………………………………………...........................................................................................................................
…………………………………………………………...........................................................................................................................
(за тъкани и клетки: начин на обработка, преработка, етикетиране, съхраняване и транспортиране)
………………………………………………………..................................................…............................................................................
(за репродуктивни клетки: начин на вземане, съхраняване и транспортиране)
Тъканите/клетките или репродуктивните клетки да се придружават от документи с данни за виру-
сологични, серологични и микробиологични изследвания.
(приложени документи: ………………………)
РАЗРЕШЕНИЕТО Е ЕДНОКРАТНО	
….…........................................................................
	
(имена на изпълнителен директор на ИАТ)
	
............................................
	
(подпис)
...........................................
(дата и час)	
(печат)
попълва се от служител на митническата администрация след осъществяване на вноса
............... 20...... г.	
гр. ..........................	
...............................	
.............................
   дата на внос 	
летище	
(трите имена)	
(подпис)	
(печат)
	
(контролно-пропускателен пункт)
…………………………………………………................
(дата и час на предоставяне на тъканите/клетките/репродуктивните клетки)
………………………………………...............................................................................………………………………………………………………
(имена на лицето, отговарящо за предаването на тъканите/клетките/репродуктивните клетки, 
телефон, факс, e-mail)