Държавен вестник, бр. 17, 2024 г., стр. 67

БРОЙ  17	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  67  
УКАЗАНИЯ ЗА ПОПЪЛВАНЕ НА ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО  
СТР.1 
Електронният медицински документ “История на заболяването” е съпътстваща лечебно-диагностичният процес документация за всеки 
пациент, постъпил в лечебно заведение за болнична помощ. 
Този документ се изготвя електронно за всеки преминал през стационара пациент, насочен за лечение с направление Бл.МЗ-НЗОК 
№7, както и за пациентите, насочени с направление Бл.МЗ-НЗОК № 8/8А, когато се изисква документиране на диагностиката и лечението в 
“История на заболяване“. 
Документът се изготвя въз основа на данните, регистрирани в информационните системи на лечебните заведния след приемането на 
пациента за хоспитализация, генерира се в окончателен вид в края на хоспитализацията след изписване на пациента, и се подписва от 
лекуващия лекар и началника на клиниката/отделението. След приключване на хоспитализацията „История на заболяването“ се архивира и 
съхранява съгласно законоустановения срок. За целите на контролната дейност изискването за подпис на пациента се отнася само до 
„Информираното съгласие“, което е неделима част от „История на заболяването“. 
 
Полетата в документа не се попълват, когато липсват данни за това. 
 
„Историята на заболяването“ се състои от няколко части 
 
Част I.  
Блок “История на заболяването” 
 Електронният документ  "История на заболяването” се издава от  лекар, работещ в лечебно заведение за болнична помощ; КОЦ и 
ЦКВЗ; друго лечебно заведение за медицинска помощ и ЛЗ за извънболнична помощ с разкрити легла за наблюдение и лечение до 
48 часа. Същото се регистрира в Националната здравно-информационна система (НЗИС), откъдето получава национален 
референтен номер (НРН).   
 
Вписва се името на лечебното заведение, в което постъпва пациентът, № РЗОК и № здравен район – съгласно кодовете на 
здравните райони по области и регистрационния номер на лечебното заведение; 
 
Името на отделението, в което се приема пациента, стая №, легло №, както и името на приемащия  лекар, който може да не е 
включен в в приложение № 1 от индивидуалния договор. 
 
В полето „История на заболяването №“ се посочва номер от общоболничния журнал на лечебното заведение при постъпване на 
пациента; 
 
В полето „Направление НРН №“ се посочва НРН номера № на направление Бл.МЗ-НЗОК №7 или 8А от Националната здравно-
информационна система, по което се осъществява приема, когато системата има техническа готовност за това; 
  
Блок “Важно” - вписват се наличие на алергии (към медикаменти, храни и др.) по данни на пациента, попълва се и кръвната 
група, след нейното определяне. Диета и хранителен режим се попълва, ако пациентът има такава. 
Блок “Пациент” - Паспортна част 
Този блок се попълва от медицинската сестра от приемното отделение или регистратора, като данните се взимат от документ за 
самоличност: 
 № РЗОК и № здравен район по настоящ адрес – съгласно кодовете на здравните райони по области;  
 ЕГН (ЛНЧ) - за български граждани се попълва ЕГН. За чуждестранни граждани, дългосрочно пребиваващи в 
РБългария, се попълва личен номер на чужденец (ЛНЧ). За новородени, които нямат ЕГН, се попълват  първите 6 квадратчета 
(първото и второто квадратче съдържат последните две цифри от годината на раждане, третото и четвъртото - месеца плюс 40, 
петото и шестото - деня на раждане); 
 пол – попълва се мъж – “М” или жена – “Ж”;  
 идентификационен номер на чужд гражданин, като полето се попълва с дясно подравняване: 
а) идентификационен номер на лица, осигурени в друга държава, членка на ЕС, Швейцария или в друга държава, страна по 
Споразумението за ЕИП (Норвегия, Исландия и Лихтенщайн), за които се прилага законодателството на  България, съгласно 
правилата за координация на системите за социална сигурност по смисъла на § 1, т. 22 от ПЗР на ЗЗО; лица, за които се прилага 
законодателството на Р България по силата на двустранни спогодби за социално осигуряване, съобразно материалния и персоналния 
им обхват; 
б) идентификационен номер на осигурени в Р България лица, издаден от НАП (ССН); 
 идентификатор на държава – попълват се уникални двузначни кодове на държави – ISO 3166 кодове; 
 дата на раждане – попълва се деня, месеца и годината на раждането; 
 
възраст, навършени години, а при деца под една година месеци или дни; 
 име, презиме, фамилия по лична карта; 
 образование; 
 месторабота; 
 професия (длъжност); 
 местоживеене; 
 адрес – попълва се настоящият адрес на пациента; 
 телефон за контакти; 
 семейно положение; 
 гражданство; 
 адрес на близките – попълва се името, телефон за контакт и/или адрес; 
 лице за контакт – попълва се името, телефон за контакт. 
 
Блок “Насочен от” 
Отбелязва се с “Х“ един от възможните варианти, както и УИН на изпращащия лекар, който е посочен в „Направлението за 
хоспитализация“. Име на лечебното заведение, което насочва пациента, № РЗОК и № здравен район – съгласно кодовете на 
здравните райони по области и регистрационния номер на лечебното заведение; . Когато пациентът се насочва от “Спешна 
помощ” се попълва само цифрата “4” в съответното поле, а другите остават празни. 
 
Kод на специалност се посочва само за лекар-специалист, съгласно номенклатурата на лекарските специалности на НЗОК или 
от НАРЕДБА № 1 ОТ 22 ЯНУАРИ 2015 Г. ЗА ПРИДОБИВАНЕ НА СПЕЦИАЛНОСТ В СИСТЕМАТА НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО. 
 
Блок “Първи преглед” 
В този блок се посочват: 
• Дата на първи преглед в болница/МЦ /ДКЦ с разкрити легла; 
• Дата за планиран прием – попълва се, ако приемът на пациента е планов; 
• № от листа за планов прием – уникален номер за лечебното заведение за календарната година. 
 
Блок “Постъпил в лечебното заведение” 
В този блок се посочват: 
• „Приет“ - дата на приемане и час на приемане – в случай на спешен прием тази дата съвпада с датата на първия преглед в 
болницата; в случай на планов прием тази дата съвпада с датата за планиран прием; като час на приемане задължително се вписват 
часът и минутите на прием на пациента в болницата.