Държавен вестник, бр. 30, 2007 г., стр. 23

Б Р О Й  30
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  23
Приложение № 2
към чл. 3, ал. 1
ДО
ИЗПЪЛНИТЕЛНИЯ ДИРЕКТОР
НА
АГЕНЦИЯТА ЗА ХОРАТА С УВРЕЖДАНИЯ
З А Я В Л Е Н И Е
ОТ
Наименование на заявителя...............................................................................................................................................
Седалище и адрес на управление ......................................................................................................................................
Представлявано от ................................................................................................................................................................
ЕГН ......................................., л.к ..........................., адрес .......................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
Моля да бъда вписан в РЕГИСТЪРА по чл. 2 от Наредба № 1 от 2007 г. за условията и реда за производство,
внос, продажба и поддържане на помощни средства, приспособления и съоръжения за хората с увреждания.
Прилагам следните документи:
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
Дата:
Име:
Подпис:
 Приложение № 3
към чл. 11, ал. 1
Регистър за предоставяните помощни средства, приспособления и съоръжения, консумативи и
резервни части за тях
Наименование на заявителя, седалище, адрес, телефон
Дистрибутор—име, седалище, адрес, телефон
Месец:.............../200...година
№
Наимено-
Марка/ Сериен Арти-
Дата на
Фирма
Данни за
Данни за
Дата и
Подпис
№ на
вание на
модел
номер
кулен
произ-
произ-
лицето с
упълномо-
място
приемно-
ПСПС, кон-
номер водство/ водител/ увреждания
щеното лице
на полу-
предава-
сумативи и
доставка държава (трите имена, (трите имена,
чаване
телен
резервни
ЕГН и
ЕГН и
на
протокол
части
адрес)
адрес)
ПСПС
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
Дата и подпис на дистрибутора: