Държавен вестник, бр. 58, 2019 г., стр. 27

БРОЙ  58	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  27  
Приложение № 3  
към чл. 14, ал. 1, т. 3
Образец 
ДЕКЛАРАЦИЯ
по чл. 14, ал. 1, т. 3 от 
Наредбата за реда и условията за водене на регистър на лицата, 
осъществяващи икономически дейности, свързани с нефт и продукти от нефтен произход
Долуподписаният ………….., ЕГН: …….., притежаващ лична карта № ......, изд. от МВР – ………… на ……...... г., постоянен адрес: гр. ……..,  
ул. ……........ № …………., в качеството си на „......................“
ДЕКЛАРИРАМ, че
съм запознат с разпоредбите на чл. 14, ал. 1, т. 3 от Наредбата за реда и условията за водене на регистър на лицата, осъществяващи 
икономически дейности, свързани с нефт и продукти от нефтен произход и:
1. Не съм осъждан за умишлено престъпление от общ характер.
2. Не съм или не съм бил член на управителен или контролен орган или неограничено отговорен съдружник в дружество, прекратено 
поради несъстоятелност, ако са останали неудовлетворени кредитори.
3. Не съм поставен под пълно или ограничено запрещение.
4. Не съм бил собственик или член на ръководен или надзорен орган в дружество, което към момента на подаване на заявлението за 
регистрация и/или през предходната година има неизпълнени задължения за създаване или съхраняване на индивидуално определените 
му нива на запаси по Закона за запасите от нефт и нефтопродукти, установено с влязло в сила наказателно постановление.
Известна ми е наказателната отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата: ……… г.	
Декларатор: ________________
Приложение № 4  
към чл. 28
Наименование и правна форма на юридическото лице/имена на физическото лице: 
ЕИК или номер на чуждестранната регистрация на юридическото лице/данни за контакт – адрес, телефон и/или адрес на електронна 
поща на физическото лице:            
Номер и дата на удостоверението за регистрация по чл. 16 от ЗАРИДСНПНП:            
Специален регистър на земеделския стопанин за обект по чл. 2, ал. 1, т. 7 от ЗАРИДСНПНП: ………………………… (№/наименование) 
Идентификационни данни на обекта:            
(наименование, адрес, номер на поземления имот, в който се намира)
Имена на физическото лице, упълномощено да води специалния регистър:
(ако регистърът се води от регистрираното лице лично, това изрично се записва)
Дата на 
зареж-
дане на 
съдовете 
и/или 
резерво-
арите с 
гориво 
Коли-
чество 
гориво         
(в лит­
ри)
Обект, 
от кой-
то е до-
ставено 
гориво 
Идентифи-
кация (вид и 
рег. номер) на 
превозното 
средство, с 
което гориво-
то е доставено 
Дата 
на за-
режда-
не
Коли-
чество 
гориво  
(в лит­
ри)
Данни за ре-
гистрацията на 
земеделската 
техника, която 
е заредена
Вид и регистра-
ционен номер 
на превозното 
средство, с ко-
ето горивото е 
транспортирано 
от обекта до 
местоназначени-
ето (населеното 
място и/или 
места в земли-
щето)
Основание 
за полз-
ване на 
превозното 
средство 
(собстве-
ност, 
наем или 
ползване 
на друго 
правно ос-
нование)
Дата 
на за-
режда-
не на 
превоз-
ното 
сред-
ство
 Коли-
чество 
на заре-
деното 
гориво 
в пре-
возното 
средство 
(в ли-
три)
Местона-
значение 
(насе-
леното 
място и/
или места 
в земли-
щето), до 
което се 
транспор-
тира го-
ривото
Вид и ре-
гистрацио-
нен номер 
(ако има та-
къв) на вся-
ка единица 
земеделска 
техника, 
която е за-
редена 
Попълва се за горивата, получавани от 
земеделския стопанин за собствената му 
дейност (чл. 8, ал. 7, т. 3 от ЗАРИДСНПНП)
Попълва се за изведените от обекта 
на земеделския стопанин горива 
(чл. 8, ал. 7, т. 4 от ЗАРИДСНПНП)
Попълва се за зареждане на земеделска техника извън обекта на земе-
делския стопанин (чл. 8, ал. 7, т. 5 от ЗАРИДСНПНП)