Държавен вестник, бр. 40, 2006 г., стр. 87

Б Р О Й  40
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  87
14. Първоначална диагноза ............................................................................................................................................
15. Окончателна диагноза...............................................................................................................................................
а) дата
ЂЂЂЂЂЂ
б) ехинокок на: 1 черен дроб; 2 бял дроб; 3 мозък; 4 слезка; 5 бъбреци; 6  костна система;
7 мезентериум; 8 множествена; 9 други
Ђ
в) 1 първична; 2 рецидив
16. Място на хоспитализация (дата)
ЂЂЂЂЂЂ
17. Дата на изписване
ЂЂЂЂЂЂ
18. Дата на операцията от ехинокок
ЂЂЂЂЂЂ
19. Серологични изследвания (резултати):
тест
дата
резултат
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
първоначален резултат: 1 положителен; 2 отрицателен; 3 не е изследван
Ђ
20. Клинични данни ..........................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
21. Образна диагностика
а) рентгенография на бели дробове..............................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
б) ехография на коремни органи ...................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
в) КАТ ..................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
22. Провеждано консервативно лечение (дата, препарати, схема) .....................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
23. Изход на заболяването: а) оздравял — 1 да; 2 не;
Ђ
б) рецидиви: 1 да; 2 не Ђ
ЂЂЂЂ
ЂЂЂЂ
ЂЂЂЂ
година
година
година
в) усложнения: 1 да; 2 не
Ђ
какви .....................................................................................................................................................................................
г) умрял (дата)
ЂЂЂЂЂЂ
24. Има ли куче: а) 1 да; 2 не
Ђ
б) от колко време (години)
ЂЂ
25. Дехелминтизирано ли е: 1 да; 2 не
Ђ
26. Храни ли се с термично необработени продукти (вътрешни органи и др.)
1 да; 2 не
Ђ
27. Болният имал ли е контакт с друго куче: 1 да; 2 не
Ђ
28. Консумирал ли е неизмити плодове, зеленчуци и др.: 1 да; 2 не
Ђ
29. Знае ли болният как става заразяването: 1 да; 2 не
Ђ
30. Съобщаване от лечебното заведение в РИОКОЗ:
а) 1 бързо известие; 2 телефон; 3 факс; 4 електронна поща; 5 не е съобщено
Ђ
б) дата
ЂЂЂЂЂЂ
31. Други епидемиологични данни (вкл. проведени мерки) .................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
32. Класифициране на случая: 1 вероятен; 2 потвърден
Ђ
Забележка.
Картата се попълва в 2 екземпляра. Единият екземпляр се съхранява в РИОКОЗ, другият се из-
праща в МЗ всяко тримесечие.
Дата:
Извършил проучването:
...................................................
(подпис, име, фамилия, длъжност)