Държавен вестник, бр. 88, 2005 г., стр. 54

С Т Р .  54
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  88
Приложение № 2
към чл. 26, ал. 1, т. 1
ЗАЯВЛЕНИЕ—ДЕКЛАРАЦИЯ
за предявяване на повредени български банкноти за отложена замяна
Долуподписаният (ата) ........................................................................................................................................................
трите имена
с ЕГН ................................................ л.к. № ...................................... дата на издаване ...................................................
с постоянен адрес гр./с. ................област ........................................................... п.код ...................................................
ул. № / ж.к. ........................................................................... бл. ................ вх. ................. ет. ................ ап. .....................
телефон....................................................................................... e-mail ................................................................................
предявявам повредените банкноти от:
  свое име и за своя сметка
  името и за сметка на ......................................................................................................................................................
име или наименование на лицето
с адрес гр./с...............................................област .................................................. п.код ...................................................
ул. № / ж.к. ........................................................................... бл. ................ вх. ................. ет. ................ ап. .....................
телефон....................................................................................... e-mail ................................................................................
Банкнотите са повредени вследствие на ........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
описание на обстоятелствата, при които са повредени
Стойността на заменените банкноти след приспадане на дължимите такси и разходи за превод1  да бъде:
  изплатена в наличност при подразделението на БНБ, в което предявявам банкнотите
  преведена в полза на2 ....................................................................................................................................................
титуляр на сметката
по сметка3  № ............................................................................. банков код .....................................................................
при банка .................................................................................... клон .................................................................................
дата .....................................
ЗАЯВИТЕЛ—ДЕКЛАРАТОР ..............................
подпис
отбелязвайте избраното поле 
  със знак Х
1 Само в случай че предявителят е изразил желание за превеждане на стойността на заменените банкноти по сметка.
2 Данните за титуляр на сметката трябва да съответстват на попълнените по-горе данни за лицето, от чието име и
за чиято сметка се предявяват повредените банкноти.
3 Сметката трябва да се води в левове.
Приложение № 3
към чл. 27, ал. 2
Пл. “Княз Александър Батенберг” № 1; София 1000;
Телекс 24091; Факс ++359/2/9802425; Тел. 91-459
РАЗПИСКА
Днес ............................... г.
......................................................................................................... на длъжност .................................................................
трите имена на служителя
......................................................................................................... на длъжност .................................................................
трите имена на служителя
при .............................................................................................................................................................................. на БНБ
наименование на териториалното подразделение
приехме от ...............................................................................................................................................................................
трите имена на предявителя на пакета (плика) с повредени банкноти
с ЕГН ................................................ л.к. № ...................................... дата на издаване ...................................................
с постоянен адрес гр./с. ................област ........................................................... п.код ...................................................
ул. № / ж.к. ........................................................................... бл. ................ вх. ................. ет. ................ ап. .....................
телефон....................................................................................... e-mail ................................................................................
ЗАПЕЧАТАН ПАКЕТ (ПЛИК) с повредени банкноти.
Запечатания пакет (плик) приехме за изпращане/предаване за оценка за стойност на Комисия за оценка за
стойност на повредени банкноти.
ПРИЕЛИ пакета (плика) ..........................................
ПРЕДЯВИТЕЛ ......................................................
подписи
подпис