Държавен вестник, бр. 70, 2013 г., стр. 27

БРОЙ  70	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  27  
Мотиви при отказ ..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Дата: .......................      Име …………………………….,       длъжност ....................................
Подпис: .....................................“
§ 28. Приложение № 5 към чл. 32, ал. 4 се изменя така:
„Приложение № 5 
към чл. 32, ал. 4 
ДО 
ДИРЕКТОРА НА ДИРЕКЦИЯ 
„СОЦИАЛНО ПОДПОМАГАНЕ“ 
........................................................... 
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за отпускане на добавка за социална интеграция по реда на чл. 28
от ..................................................................................................., ЕГН ..............................................................,
	
(име, презиме, фамилия)
адрес: гр. (с.) ............................................................, община ................................................................................,
ул. (ж.к.) .............................................................................................. № ....., бл. ....., вх. ....., ет. ....., ап. .....,
притежаващ документ за самоличност: .............................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
(№, издаден на, от и др.)
Моля да бъде отпусната на ................................................................................................
	
(име, презиме, фамилия)
добавка за социална интеграция за: ……………………………………………………..
* балнеолечение и/или рехабилитационни услуги – веднъж в годината
ДЕКЛАРИРАМ: 
1. Притежавам ЕР на ТЕЛК № ............................................................... от .................................................,
издаден от ......................................, със срок до .........................................................................../пожизнено
* Отбележете датата или подчертайте вярното.
2. Не съм ползвал балнеолечебни и/или рехабилитационни услуги на друго правно основание 
.............................................................................................................................................................  ДА/НЕ
3. Настанен/а съм на пълна държавна или общинска издръжка в лечебно заведение, както и в 
специализирана институция за срок, по-дълъг от един месец ................................................. ДА/НЕ
4. При всяка промяна на декларираните по-горе обстоятелства се задължавам да уведомя писмено 
дирекция „Социално подпомагане“ в 7-дневен срок...................................................................  ДА/НЕ
5. Желая сумата да ми бъде преведена:
 по касов път....................................................................................................................................  ДА/НЕ
 по банков път.................................................................................................................................  ДА/НЕ
Банкова сметка №
Банка............................................................ Банков клон....................................................
6. Известно ми е, че:
 за вписване на неверни данни в това заявление-декларация нося наказателна и гражданска от-
говорност;
 недобросъвестно получените добавки подлежат на връщане с лихвата, определена за държавните 
вземания. 
Прилагам следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Социална оценка.
3. Експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК (копия).
4. Разходооправдателен документ за извършено балнеолечение и/или рехабилитационни услуги.
Дата: .............................................	
Подпис: .....................................................
(.......................................................................)
Молбата е приета и проверена от: .....................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
(трите имена, длъжност)
Дата: ...........................	
Подпис: .......................................................
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:
Предлагам на ...............................................................................................................................................................,
(трите имена на правоимащото лице)
ЕГН ......................................, постоянен адрес ..................................................................................................,
да бъде отпусната/отказана месечна добавка за социална интеграция
в размер ....................................лв., словом……....…………………………………........................................................……,
на основание ..........................................................................................................................................................
считано от ...............................................................................................................................................................
Мотиви при отказ .................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Дата: .......................     Име ……………………...........................….........…….     длъжност ....................................
Подпис: .....................................“