Държавен вестник, бр. 50, 2011 г., стр. 59

БРОЙ  50	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  59  
Известно ми е, че за невярно деклариране нося наказателна отговорност по чл. 313 от 
Наказателния кодекс.
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с регистрацията на 
инициативния комитет за участие в изборите.
.................................... 2011 г.
Подпис:
Всеки член на инициативен комитет, гражданин на друга държава – членка на ЕС, подава такава 
декларация.. 
Под съкращението „ЛН“ се разбира личен номер на гражданин на друга държава – членка на 
Европейския съюз.
Декларациите на членовете на инициативния комитет се представят със заявлението за 
регистрация в ОИК. 
Живял най-малко през последните 4 месеца в съответното населено място по смисъла на чл. 3, 
ал. 5 във връзка с § 10, ал. 3 от ПЗР на ИК е гражданин на друга държава – членка на Европейския съюз, 
който има адрес на пребиваване на територията на съответната община или кметство към дата 4 
месеца преди датата на произвеждане на изборите.
Приложение № 31
ДО
ОБЩИНСКАТА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ
ОБЩИНА ..................................................................
ОБЛАСТ   ..................................................................
ДЕКЛАРАЦИЯ
(по чл. 97, ал. 8, т. 4 от Изборния кодекс)
Подписаният/ата .....................................................................................................................................,
(собствено, бащино(ако е приложимо) и фамилно име)
ЕГН/ЛН ............................, лична карта/зелен паспорт за гражданите по § 9а от ПЗР на ЗБЛД 
№ ………………...….., изд. от …......………………………. на …………….....………….., удостоверение за пребиваване 
№ ........................., изд. на ...................................... от ..........................., постоянен адрес/адрес на 
пребиваване:
...................................................................................................................................................................................,
член на инициативен комитет за издигане на …………………………………….............................................……………..
  (собствено, бащино (ако е приложимо) и фамилно име)
за независим кандидат за .......................................................................................................................................
	
	
	
(общински съветник/кмет на община/кмет на кметство)
в изборите за общински съветници и кметове на 23 октомври 2011 г.
в .................................................................................................................................................................................
(община, кметство)
Декларирам, че няма да обработвам и  да предоставям личните данни на включените в 
подписката за подкрепа на независимия кандидат лица за други цели освен предвидените в Изборния 
кодекс.
Известно ми е, че за невярно деклариране нося наказателна отговорност по чл. 313 от 
Наказателния кодекс.
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждане на 
изборите за общински съветници и кметове на 23 октомври 2011 г.
.................................... 2011 г.
Подпис:
Всеки член на инициативен комитет подписва такава декларация. 
Декларациите на членовете на инициативния комитет се представят в ОИК със заявлението 
за регистрация на инициативния комитет.
Под съкращението „ЛН“ се разбира личен номер на гражданин на друга държава – членка на 
Европейския съюз.