Държавен вестник, бр. 85, 2014 г., стр. 15

БРОЙ  85	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  15  
ните продукти в хуманната медицина, на 
медицински изделия и на диетични храни 
за специални медицински цели, заплащани 
напълно или частично от НЗОК (обн., ДВ, 
бр. 30 от 2014 г.; изм., бр. 52 от 2014 г.) се 
създава приложение № 1 „Образец на типово 
допълнително споразумение към договор 
за отпускане на лекарствени продукти, 
медицински изделия и диетични храни за 
специални медицински цели за домашно 
лечение, заплащани напълно или частично 
от НЗОК/РЗОК“ със следното съдържание:
„Приложение № 1
Образец на типово допълнително споразумение 
ДОПЪЛНИТЕЛНО СПОРАЗУМЕНИЕ
КЪМ ДОГОВОР
№ ……………/…………2014 Г.
ЗА ОТПУСКАНЕ НА
ЛЕКАРСТВЕНИ ПРОДУКТИ, МЕДИЦИНСКИ 
ИЗДЕЛИЯ И ДИЕТИЧНИ ХРАНИ ЗА СПЕЦИ­
АЛНИ МЕДИЦИНСКИ ЦЕЛИ ЗА ДОМАШНО 
ЛЕЧЕНИЕ, ЗАПЛАЩАНИ НАПЪЛНО ИЛИ 
ЧАСТИЧНО ОТ НЗОК/РЗОК
Днес, …….......... 2014 г., в гр. ........................ ,
между НАЦИОНАЛНАТА ЗДРАВНООСИГУ­
РИТЕЛНА КАСА, гр. София 1407, ул. Кри­
чим № 1, БУЛСТАТ: 121858220,
представлявана на основание чл. 20, ал. 1, т. 1 
ЗЗО от ............................................................... –
директор на Районна здравноосигурителна 
каса – гр. ..............................................................
седалище и адрес на РЗОК: гр. ........................
ул. ................................... № ..., тел. .....................
факс: ............................. e-mail ............................ ,
наричана за краткост по-долу „ВЪЗЛОЖИ­
ТЕЛ“ – от една страна,
и ............................................................................
.............................................................................. ,
(наименование на търговеца/клона на чуждестранния 
търговец/европейското дружество, вид на търговеца, 
седалище и адрес на управление на лицето, получило 
разрешение за търговия на дребно с лек. продукти)
представляван от ................................................
                  (имена по документ за самоличност)
в качеството му на .............................................
ЕИК ......................................................................
(на търговеца/клона на чуждестранния търговец/
европейското дружество)
Банкова сметка:
Банка: ...................................................................
Адрес на банката: ...............................................
BIC …………………………, IBAN ................................. ,
открита на името на: .........................................
Тел./факс №................ e-mail .............................. ,
притежаващ разрешение за търговия на дребно 
с лекарствени продукти в аптека №/дата ...... , 
издадено от ..........................................................
Адрес на аптеката: 
област ................................, община ................... ,
населено място: гр./с. ....................................... ,
ул. ......................................................... № ............ ,
тел. ............................ факс: ................................ ,
Ръководител на аптеката: 
маг.-фарм. ........................................................... , 
                (имена по документ за самоличност)
УИН на магистър-фармацевта – ръководител 
на аптеката 
Адрес за кореспонденция (на търговеца): .......
Телефон .......................... факс: ...........................
E-mail ....................... моб. телефон ....................
Регистрационен № на аптеката в РЗОК: ........ ,
наричан по-долу за краткост „ИЗПЪЛНИТЕЛ“ –
от друга страна,
на основание чл. 45, ал. 15 ЗЗО, чл. 7, ал. 1 от 
Наредба № 10 от 24 март 2009 г. и в съответ­
ствие със съгласуваните между НЗОК и БФС 
изменения в образец на типов договор – при­
ложение № 3 от Условия и ред за сключване 
на индивидуални договори за отпускане и за­
плащане на лекарствени продукти по чл. 262, 
ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти 
в хуманната медицина, на медицински изделия 
и на диетични храни за специални медицински 
цели, заплащани напълно или частично от 
НЗОК (обн., ДВ, бр. 30 от 2014 г.; изм., бр. 52 
от 2014 г.), както и на основание чл. 39, ал. 1 
от договора,
СЕ СКЛЮЧИ НАСТОЯЩОТО ДОПЪЛНИТЕЛ­
НО СПОРАЗУМЕНИЕ КЪМ ПОСОЧЕНИЯ 
ДОГОВОР ЗА СЛЕДНОТО:
ВЪЗЛОЖИТЕЛ ЯТ и ИЗПЪЛНИТЕЛ ЯТ 
приемат следните изменения и допълнения на 
описаните по-долу клаузи от договора:
I. Променя се чл. 52 на договора, както 
следва:
„Чл. 52. Подписването на електронните от­
чети по чл. 20, ал. 1, т. 6 с електронен подпис 
се прилага от 1.01.2015 г.“
II. Настоящото допълнително споразумение 
влиза в сила, считано от 1.10.2014 г. 
ЗА ВЪЗЛОЖИТЕЛЯ:
ЗА ИЗПЪЛНИТЕЛЯ:
………………........……………
………………........……………
ДИРЕКТОР на РЗОК –
…………............................:

ГЛ. СЧЕТОВОДИТЕЛ:
(подпис на представи­
теля и печат на
фирмата)
ЮРИСКОНСУЛТ:
РЪКОВОДИТЕЛ
НА АПТЕКАТА:
 
 ………………........…………....
(подпис на ръководите­
ля на аптеката и пе­
чат на аптеката)“
Настоящото изменение на индивидуалния 
договор за отпускане и заплащане на лекар­
ствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 ЗЛПХМ, 
на медицински изделия и на диетични храни за 
специални медицински цели е съгласувано от 
9 представители на НЗОК и 9 представители на 
Българския фармацевтичен съюз на основание