Държавен вестник, бр. 78, 2022 г., стр. 29

БРОЙ  78	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  29  
 
         (бременност и раждане за остатъка до 410 дни по чл. 50, ал. 1 от КСО/бременност и раждане за остатъка до 410 дни по чл. 50, ал. 5 от 
КСО /раждане на дете по чл. 50, ал. 6 от КСО/при осиновяване на дете до 5-годишна възраст по чл. 53в, ал. 2 от КСО до 15 дни/раждане 
на дете по чл. 50, ал. 7 от КСО след навършване на 6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 дни/осиновяване на дете до  
5- годишна възраст за срок до 365 дни по чл. 53в, ал. 1 от КСО/осиновяване на дете до 5-годишна възраст по чл. 53в, ал. 3 от КСО след 
изтичане на 6 месеца от деня на предаване на детето за осиновяване за остатъка до 365 дни/отглеждане на дете до 2-годишна възраст по 
чл. 53/ отглеждане на дете до 8-годишна възраст по чл. 53ж от КСО) 
        не продължавам да упражнявам трудова дейност като самоосигуряващо се лице. 
16. През периода на бременност и раждане/осиновяване на дете до 5-годишна възраст/отглеждане 
на дете до 2-годишна възраст продължавам да упражнявам трудова дейност като 
самоосигуряващо се лице, осигурено за общо заболяване и майчинство – отнася се за 
обезщетенията по чл. 50а, чл. 53г и чл. 54 от КСО. 
17. Не съм дал/а съгласие отпускът за бременност и раждане да се ползва от някое от лицата по чл. 163,  
ал. 10 или ал. 12 от КТ (баща, баба или дядо или съпруг на лице, при което е настанено детето по реда 
на чл. 26 от ЗЗД) - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1, чл. 50, ал. 5 и чл. 50а от КСО. 
18. Не съм дал/а съгласие отпускът при осиновяване на дете до 5-годишна възраст да се ползва от някое от 
лицата по чл. 164б, ал. 2, изречение второ, ал. 3 или ал. 5, изречение второ от КТ (осиновител на дете 
до 5-годишна възраст, баба или дядо) - отнася се за обезщетенията по чл. 53в, ал. 1 и чл. 53г от КСО. 
19. Не съм дал/а съгласие детето ми да се отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 от КТ 
(баща/осиновител, баба или дядо) – отнася се за обезщетенията по чл. 53 и чл. 54 от КСО. 
20. Правоотношението/осигуряването на майката/осиновителката/лицето, при което е настанено 
детето по реда на чл. 26 от ЗЗД не е прекратено - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 7, чл. 
53 и чл. 53в, ал. 3 от КСО. 
21. Назначен/а съм за настойник съгласно акт на кмета на общината или на определено от него 
длъжностно лице за периода от ........ 20..... г. до ......... 20..... г. - отнася се за обезщетенията по 
чл. 50, ал. 1; чл. 50а; чл. 53, чл. 53в, ал. 1, чл. 53г и чл. 54 от КСО.  
22. През периода от ......... 20.... г. до ......... 20..... г. майката/осиновителката на детето не може да 
се грижи за него поради тежко заболяване съгласно протокол на ЛКК - отнася се за 
обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 53 и чл. 53в, ал. 1 от КСО. 
23. Майката/осиновителката е починала на ......... 20..... г. и/или бащата/осиновителят на детето е 
починал на ......... 20.... г., съгласно препис-извлечение от акта/актовете за смърт - отнася се за 
обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53г и чл. 54 от КСО. 
24. Датата на влизането в сила на съдебното решение за осиновяване е ......... 20.... г. - отнася се за 
обезщетенията по чл. 53; чл. 53в, ал. 1, 2 и 3, чл. 53г; чл. 53ж и чл. 54 от КСО. 
25. Датата на предаване на детето за осиновяване съгласно издадения акт е ......... 20.... г. - отнася 
се за обезщетенията по чл. 53; чл. 53в, ал. 1, 2 и 3; чл. 53г; чл. 53ж и чл. 54 от КСО.  
26. Съгласно съдебно решение/заповед на директора на дирекция „Социално подпомагане“ 
детето е настанено по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето за периода от .....20... г. до 
........ 20.... г. - отнася се за обезщетението по чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 7 и чл. 53 от КСО за лицата, 
при които е настанено дете по този ред.  
27. Детето е изписано от лечебното заведение на ......... 20.... г. - отнася се за случаите, в които 
обезщетението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 от КСО.  
28. С майката/осиновителката на детето се намирам в брак - отнася се за случаите, в които 
обезщетението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 и чл. 53в, ал. 2 от КСО. 
29. Живея в едно домакинство с майката и съм припознал детето - отнася се за случаите, в които 
обезщетението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 от КСО.  
30. Други обстоятелства ..........................................................................., считано от ......... 20..... г. 
 
*31. Личната ми платежна сметка за изплащане на паричното обезщетение е: 
IBAN ............................................................................................................................................... 
* Точка 31 се попълва само при първото представяне на удостоверение, приложение № 11.