Държавен вестник, бр. 33, 2016 г., стр. 32

СТР.  32	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  33
Тел.: (код на държавата) (код на областта/града)
Факс: (код на държавата) (код на областта/
града)
Адрес за електронна поща (ако има такъв):
Езици, които могат да бъдат ползвани за връзка:
в) Моля посочете с кой орган да се осъществи 
връзка, ако е необходима допълнителна ин-
формация за целите на надзора върху мерките 
за процесуална принуда:
 органът, посочен в буква „б“
 друг орган; ако сте маркирали тази клетка, 
моля посочете официалното наименование 
на този орган:
Данни за контакт на органа, ако тази инфор-
мация не е била предоставена по буква „б“:
Адрес:
Тел.: (код на държавата) (код на областта/града)
Факс: (код на държавата)(код на областта/
града)
Данни на лицето за контакт:
Фамилно име:
Име(на):
Длъжност (звание/ранг):
Тел.: (код на държавата) (код на областта/града)
Факс: (код на държавата) (код на областта/
града)
Адрес за електронна поща (ако има такъв):
Езици, които могат да бъдат ползвани за връзка:
г) Информация относно физическото лице, по 
отношение на което е издаден акт за налагане 
на мерки за процесуална принуда:
Фамилно име:
Име (на):
Моминско име, ако има:
Псевдоними, ако има:
Пол:
Националност:
Идентификационен номер или номер на со-
циално осигуряване (ако има):
Дата на раждане:
Място на раждане:
Адрес/място на пребиваване:
– в издаващата държава:
– в изпълняващата държава:
– другаде:
Език(ци), който(ито) лицето разбира (ако е 
известно):
Ако съществува информация, моля посочете 
следното:
– вид и номер на документа(ите) за самолич-
ност на лицето (лична карта, паспорт):
– вид и номер на разрешението за пребиваване 
на лицето в изпълняващата държава:
д) Информация относно държавата членка, 
на която е изпратен актът за налагане на 
мерките за процесуална принуда заедно с 
удостоверението;
Актът за налагане на мерките за процесуална 
принуда, придружен от удостоверението, се 
изпраща на изпълняващата държава, посочена 
в буква „а“, по следната причина:
 съответното лице пребивава законно и оби-
чайно в изпълняващата държава и след като 
е било информирано за съответните мерки, 
е съгласно да се завърне в тази държава;
 съответното лице е поискало актът за на-
лагане на мерки за процесуална принуда 
да се изпрати на държава членка, различна 
от тази, в която лицето пребивава закон-
но и обичайно, поради следната/следните 
причина/причини:
е) Данни относно акта за налагане на мерки 
за процесуална принуда:
Актът е издаден на дата (ДД-ММ-ГГГГ):
Актът е влязъл в сила на дата (ДД-ММ-ГГГГ):
Ако към момента на предаване на настоящото 
удостоверение е подадена жалба срещу акта 
за налагане на мерки за процесуална принуда, 
моля маркирайте тази клетка …  
Номер на делото, по което е постановен актът 
(ако е известен):
Съответното лице е било предварително за-
държано за период от (когато е приложимо):
1.Актът обхваща общо: … предполагаемо 
извършено(и) престъпление(я).
Обобщение на фактите и описание на обсто-
ятелствата, при които предполагаемо е(са) 
извършено(и) престъпление(я), включително 
времето и мястото, както и естеството на 
участието на съответното лице:
Вид и правна квалификация на предполагаемо 
извършеното(ите) престъпление(я) и прило-
жими законови разпоредби, на основание на 
които е постановен актът:
2. Ако предполагаемо извършеното(ите) 
престъпление(я), посочено(и) в точка 1, 
съставлява(т) едно или повече от следните 
престъпления, както са определени в правото 
на издаващата държава и наказуеми в изда-
ващата държава с лишаване от свобода или 
с мярка, включваща лишаване от свобода с 
максимален срок най-малко три години, мар-
кирайте съответната(ите) клетка(и):
 участие в организирана престъпна група
 тероризъм
 трафик на хора
 сексуална експлоатация на деца и детска 
порнография
 незаконен трафик на наркотични и психо-
тропни вещества
 незаконен трафик на оръжия, боеприпаси 
и взривни вещества
 корупция
 измама, включително такава, която засяга 
финансовите интереси на Европейските 
общности по смисъла на Конвенцията от 
26 юли 1995 г. за защита на финансовите 
интереси на Европейските общности
 изпиране на приходите от престъпление
 подправка на парични знаци, включително 
евро
 престъпления, свързани с компютри
 престъпления против околната среда, вклю-
чително незаконен трафик на застрашени 
животински видове и застрашени расти-
телни видове и разновидности