Държавен вестник, бр. 26, 2002 г., стр. 121

Б Р О Й  26
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  121
 APPLICATION FOR A MOVEMENT CERTIFICATE
1. Exporter  (Name, full address, country)
EUR.1
No A 000 000
See notes overside before completing this form.
2. Application for a certificate to be used in
preferential trade between
3. Consignee (Name, full address, country) (Optional)
................................................................................
and
................................................................................
(Insert appropriate countries, group of countries or territories).
4. Country, group of
5. Country, group
countries or territory in
of countries or
which the products are
territory of
considered as originated
destination
6. Transport details (Optional)
7. Remarks
8. Item number; Marks and numbers; Number and
9. Gross weight (kg)
10. Invoices
    kind of packages (1); Description of goods
 or other measure
(Optional)
 (litres, m3, etc.)
(1) If goods are not packed indicate number of articles or state “in bulk” as appropriate
ДЕКЛАРАЦИЯ НА ИЗНОСИТЕЛЯ
Аз, долуподписаният износител на стоките, описани на другата страница,
Декларирам, че стоките отговарят на условията, изисквани за издаването на приложения сертификат,
Уточнявам, както следва обстоятелствата, които позволиха тези стоки да отговорят на горните условия:
..........................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
Прилагам следните потвърждаващи документи 1 :
..........................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
Задължавам се да представя по молба на съответните власти всякакви потвърждаващи доказателства, които тези
власти могат да изискат за целите на издаване на приложения сертификат, и се задължавам, ако това се изисква, да
се съглася на всяка проверка на производствения процес на горепосочените стоки  от страна на споменатите власти;
Моля за издаване на приложения сертификат за тези стоки.
............................................................................................
(дата и място)
............................................................................................
(подпис)
1 Например документи за внос, сертификати за движение на стоките, декларация на производителите и др., свързани с
продуктите, използвани в производството, или със стоките, реекспортирани в същата държава.
Приложение IV
към Протокол Б
Декларация върху фактурата
Декларацията върху фактурата, чийто текст е даден по-долу, трябва да е направена в съответствие със забележ-
ките. Въпреки това забележките не трябва да се възпроизвеждат.
Българска версия:
Износителят на продуктите, обхванати от този документ (митническо разрешение №...... (1)), декларира, че освен
където е отбелязано друго, тези продукти са с .................. преференциален произход (2).
Литовска версия:
ћiame dokumente iлvardintч prekiч eksportuotojas (muitinБs liudijimas Nr......(1 )) declauroja, kad jeigu kitaip nenurodyta,
tai yra .................(2 )  preferencinБs kilmБs prekБs.
Английска версия:
The exporter of the products covered by this document (customs authorization No......(1)) declares that, except where
otherwise clearly indicated, these products are of ............  preferential origin (2).
............................................................................................................................................(3)
(Място и дата)
............................................................................................................................................(4)
(подпис на износителя; в допълнение името на лицето, подписващо
 декларацията, трябва да бъде изписано четливо)
1 Когато декларацията върху фактурата е изготвена от одобрен износител по смисъла на чл. 22 от този протокол, номерът на
разрешителното на одобрения износител следва да бъде вписан в това място. Когато декларацията върху фактурата не е
изготвена от одобрен износител, думите в скобите следва да бъдат пропуснати или мястото оставено празно.
2 Произходът на продуктите следва да е отбелязан.
3 Тези индикации  могат да бъдат пропуснати, ако информацията се съдържа в самия документ.
4 Виж чл. 21, ал. 5 от протокола. В случаите, когато  не се изисква износителят да подписва, освобождаването от подпис
предполага също освобождаване от вписване на името на подписващия.