Държавен вестник, бр. 104, 2007 г., стр. 23

Б Р О Й  104
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  23
Приложение № 3
към чл. 13, ал. 1, т. 5
ДЕКЛАРАЦИЯ-СПРАВКА
По чл. 13, ал. 1, т. 5 от Наредбата за условията,
правилата и реда за регулиране и регистриране на
цените на лекарствените продукти .........................
...........................................................................................
(попълва се от лицата по чл. 12, ал. 1 от Наредбата за
условията, правилата и реда за регулиране и регистри-
ране на цените на лекарствените продукти)
ДЕКЛАРИРАМ, че лекарственият продукт ....
............................................................................................
(наименование на лекарствения продукт, междуна-
родно непатентно наименование; количество активно
вещество за дозова единица/даден обем/дадена маса
като %; лекарствена форма)
е със следната цена на производител:
— максимална ценa на
— цена на производител
производител в съот-
в съответната валута/
ветната валута/евро
евро за същия лекар-
за същия лекарствен
ствен продукт, запла-
продукт, заплащани
щани от обществени-
от обществените
те фондове във:
фондове във:
......................................
Румъния
Чехия
Естония
Гърция
Унгария
Литва
Португалия
Испания
ДЕКЛАРИРАМ, че заявената цена на произво-
дител на лекарствения продукт ...............................
...........................................................................................
(наименование на лекарствения продукт, междуна-
родно непатентно наименование; количество актив-
но вещество за дозова единица/даден обем/дадена маса
като %; лекарствена форма)
не е по-висока от левовата равностойност на най-
ниската цена на производител за същия лекарст-
вен продукт, заплащана от обществените фондове
в изрично изброените страни.
Дата:                      ДЕКЛАРАТОР:...............................
             (име, подпис и печат)
Приложение № 4
към чл. 13, ал. 1, т. 6
ДЕКЛАРАЦИЯ-СПРАВКА
По чл. 13, ал. 1, т. 6 от Наредбата за условията,
правилата и реда за регулиране и регистриране на
цените на лекарствените продукти ..........................
...........................................................................................
(попълва се от лицата по чл. 12, ал. 1 от Наредбата за
условията, правилата и реда за регулиране и регистри-
ране на цените на лекарствените продукти)
ДЕКЛАРИРАМ, че лекарственият продукт ....
............................................................................................
(наименование на лекарствения продукт, междуна-
родно непатентно наименование; количество актив-
но вещество за дозова единица/даден обем/дадена маса
като %; лекарствена форма)
е със следната цена на производител:
—цена на производителя в съответната валута/
евро за същия лекарствен продукт във:
Румъния
Чехия
Естония
Гърция
Унгария
Литва
Португалия
Испания
Страни по чл. 9, ал. 4
Белгия
Франция
Полша
Латвия
Словакия
ДЕКЛАРИРАМ, че заявената цена на произво-
дител на лекарствения продукт ...............................
...........................................................................................
(наименование на лекарствения продукт, междуна-
родно непатентно наименование; количество актив-
но вещество за дозова единица/даден обем/дадена маса
като %; лекарствена форма)
не е по-висока от левовата равностойност на най-
ниската цена на производител за същия лекарст-
вен продукт в изрично изброените страни.
Дата:                      ДЕКЛАРАТОР:...............................
             (име, подпис и печат)