Държавен вестник, бр. 107, 2003 г., стр. 70

С Т Р .  70
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  107
Било ли е детето жертва на физическо, психи-
ческо или сексуално насилие? При положителен отго-
вор опишете установените обстоятелства.
Преживявани ли са емоционални травми? При
положителен отговор опишете тяхната история.
Какво е психомоторното развитие и нивото на
интелект?
II. Информация за рожденото семейство на детето
1. Майка:
Име:
ЕГН:
Дата и място на раждане:
Постоянен адрес:
Настоящ адрес:
Гражданство:
Пълнолетна / непълнолетна:
Дееспособна / недееспособна:
Семейно положение:
Бременност / поредност:
Здравословно състояние:
Образование:
Занятие:
Трудова биография:
Семейно и социално обкръжение:
Социално-икономическо положение:
Данни за злоупотреба с алкохол или наркоманен
опит:
Причини за изоставяне на детето:
2. Баща:
Име:
ЕГН:
Дата и място на раждане:
Постоянен адрес:
Настоящ адрес:
Гражданство:
Пълнолетен / непълнолетен:
Дееспособен/ недееспособен:
Семейно положение:
Здравословно състояние:
Образование:
Занятие:
Трудова биография:
Семейно и социално обкръжение:
Социално-икономическо положение:
Данни за злоупотреба с алкохол или наркоманен
опит:
Причини за изоставяне на детето:
3. Информация за братя / сестри / близнак:
III. Допълнителна и значима информация за дете-
то (специални нужди)
IV. Обобощение на психосоциалните данни за дете-
то и рожденото му семейство
V. Причини, поради които детето е изоставено и се
налага да бъде осиновено
Изготвен от.......................................................................
(трите имена и длъжност на лицето, изготвило доклада)
Подпис:
Приложение № 5
към чл. 10, ал. 2
Образец по чл. 56, ал. 3
от Семейния кодекс
ДЕКЛАРАЦИЯ
от родител за даване на съгласие за пълно осиновяване
Преди да попълните декларацията, внимателно я
прочетете. Подпишете я само след като се убедите на-
пълно, че разбирате всичко написано по-долу. Вие имате
право да получите всякакви съвети или информация,
която Ви е необходима относно последиците от Вашето
съгласие за пълно осиновяване на детето.
Вие нямате право на парично заплащане или ком-
пенсация от какъвто и да е род с оглед даване на съгла-
сие за пълно осиновяване на детето.
I. Долуподписаният:
....................................................................................................,
(име
презиме
фамилия)
ЕГН ............................., дата на раждане ..........................,
място на раждане .................................................................,
притежаващ лична карта № ............., издадена на........
........................ от ......................................................................,
постоянен адрес
област..................община ...............град /село ...................
ул. .........................№.................................................................
настоящ адрес
област..................община ...............град /село ...................
ул. .........................№.................................................................
Майка (баща) на детето:
....................................................................................................,
(име
презиме
фамилия)
ЕГН ............................., дата на раждане ..........................,
място на раждане .................................................................,
пол ............................................................................................,
постоянен адрес .....................................................................
Към настоящия момент детето се отглежда в:
.....................................................................................................
1. Декларирам:
1.1. Получих от дирекция “Социално подпомагане”,
община ........................, разяснения за последиците от
допускането на пълно осиновяване на дете.
1.2. Известно ми е, че:
1.2.1. За да бъде осиновено при условията на пълно
осиновяване, детето ми трябва да бъде вписано в регис-
търа на децата за пълно осиновяване, воден от регио-
налната дирекция за социално подпомагане по посто-
янния му адрес, съответно в регистъра на децата, които
могат да бъдат осиновени от чужденци при условията
на пълно осиновяване, воден от Министерството на
правосъдието.
1.2.2. Осиновяването се извършва единствено с ре-
шение на съд.
1.2.3. Мога да оттегля своето съгласие пред дирек-
ция “Социално подпомагане” писмено с нотариално за-
верен подпис до започване на производството по осино-
вяване пред съда.
1.2.4. Последиците от пълното осиновяване се изра-
зяват във възникване на права и задължения като меж-
ду роднини по произход между осиновения и неговите
низходящи, от една страна, и осиновителя и неговите
роднини—от друга, и в прекратяване на правата и за-
дълженията между осиновения и неговите низходящи с
роднините им по произход.
1.2.5. Детето ми може да бъде осиновено от лице
или съпрузи, български или чужди граждани, живеещи
в страната или в чужбина.
2. Декларирам, че доброволно се съгласявам, без
заплаха и/или насилие, за пълно осиновяване на детето
ми, като разбирам, че с влизане в сила на съдебното
решение за осиновяване ще настъпят последиците от
пълно осиновяване, посочени в т. 1. 2. 4, и отношенията
ми с детето трайно ще се прекратят.
3. Декларирам, че даденото от мен съгласие не е
обвързано с материална облага.
Декларирам, че напълно разбирам по- горните изяв-
ления.
Съставена в град / село .................................................
.....................................................................................................
Дата: ..................................
Подпис или знак:
................................
II. Декларация на свидетели, тълковник или прево-
дач в случаите, в които се изисква по закон.
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................