Държавен вестник, бр. 33, 2013 г., стр. 7

БРОЙ  33	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  7  
3. Детето .....................................................................,
(име, презиме и фамилия на детето)
родено на .......... 20... г.,
с ЕГН/ЛНЧ ...................., е живо и е ...................
............................................................................. дете.
 (първо, второ, трето, четвърто и т.н.)
4. Детето не е дадено за осиновяване.
5. Детето не е настанено в детско заведение, 
включително детска ясла.
6. Детето не се отглежда от лице, наето по про­
грами за подкрепа на майчинството.
7. Детето не е настанено за отглеждане в се­
мейство на роднини или близки или в приемно 
семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила 
на детето – не се отнася за лицата, при които е 
настанено дете по този ред. 
8. Не съм лишен/а от родителски права и роди­
телските ми права не са ограничени.
9. Ползвам отпуск за отглеждане на дете по 
чл. 164 КТ считано от ........................ 20.....г.
10. През периода на отглеждане на детето не 
продължавам да упражнявам трудова дейност 
като самоосигуряващо се лице.
11. Не съм дал/а съгласие детето ми да се от­
глежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 КТ 
(баща, баба или дядо) – отнася се за случаите, 
когато майката (осиновителят) ползва отпуск за 
отглеждане на малко дете.
12. Правоотношението/осигуряването на май­
ката/осиновителя не е прекратено – отнася се 
за случаите, когато баща, баба или дядо ползва 
отпуск за отглеждане на малко дете.
Забележка. Там, където е необходимо, се попълват 
съответните данни.
Прилагам следните документи:
1. Заверено от осигурителя копие от заповед 
за разрешаване на отпуска.
2. Оригинал (за справка) и копие от удосто­
верението за раждане на детето, когато то не 
е български гражданин – за самоосигуряващо 
се лице.
3. Заверено от осигурителя копие от удосто­
верението за раждане на детето, когато то не е 
български гражданин – за осигурено лице.
4. Копие от протокол на ЛКК за тежко за­
боляване на майката в случаите по чл. 167 КТ.
5. Копие от препис-извлечение от акта за 
смърт на майката и/или бащата на детето в 
случаите по чл. 167 КТ.
6. Препис от съдебно решение или от заповед 
на директора на дирекция „Социално подпома­
гане“ за настаняване на детето по реда на чл. 26 
ЗЗД в семейство на роднини или близки или в 
приемно семейство.
7. Копие от акта на кмета на общината или 
на определено от него длъжностно лице за на­
значаване на настойник.
8. Декларация за изплащане на обезщетени­
ето – приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.
9. Други документи .................................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра 
се отбелязва кои от изброените документи са 
приложени.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в декла­
рираните обстоятелства се задължавам да по­
дам декларация за промяната. Ако не изпълня 
това задължение, извършвам административно 
нарушение, за което нося административнона­
казателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.
Следва да възстановя неправомерно получено­
то обезщетение по моя вина заедно с дължимата 
лихва съгласно чл. 114, ал. 1 КСО.
За деклариране на неверни данни нося нака­
зателна отговорност по чл. 313 от Наказателния 
кодекс.
Дата .................	
Подпис: ......................................
гр. (с.) ....................................
Данни от осигурителя:
1. Към деня, от който е разрешен отпускът за 
отглеждане на дете, лицето е осигурено за общо 
заболяване и майчинство – да/не (ненужното 
се зачертава).
2. Към деня, от който е разрешен отпускът, 
лицето има 12 месеца осигурителен стаж като 
осигурено за общо заболяване и майчинство – да/
не (ненужното се зачертава).
3. Към ден ........ месец ......... година ...... ли­
цето придобива изискуемия осигурителен стаж.
(данните се попълват, когато лицето при­
добива осигурителния стаж през периода на 
разрешения отпуск)
4. Лицето е осигурено с код за вид осигурен 
съгласно декларация – образец № 1 .............
5. Входящ номер и дата на представяне на 
заявление-декларацията на осигурителя/друже­
ството ........................../................... 20....... г.
Дата ................  .............................................................
(име, фамилия, подпис и печат)
гр. (с.) ..........................................................................
“
§ 8. Приложение № 4 към чл. 5 се изменя 
така:
„Приложение № 4
към чл. 5
ДО
ДИРЕКТОРА НА
РАЙОННОТО/СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ „СОЦИАЛНО
ОСИГУРЯВАНЕ“
ГР. ………………………………………………….
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парично обезщетение за отглеж­
дане на малко дете на основание чл. 54 КСО
От .................................................................................
...............................................….....................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ..................................................................,
адрес за кореспонденция ........................................
.......................................................................................
.......................................................................................
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., 
ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в 
интернет ..……………………………..……………………………………
………………………………………………………………………….............,