Държавен вестник, бр. 8, 2007 г., стр. 9

Б Р О Й  8
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  9
“Приложение № 1
към чл. 4а, ал. 2
ЕВРОПЕЙСКА ОБЩНОСТ
СЕРТИФИКАТ ЗА ОСВОБОЖДАВАНЕ ОТ АКЦИЗ
(Директива 92/12/ЕИО—чл. 23 (1))
 Регистрацонен № ...
1. ОРГАНИЗАЦИЯ/ФИЗИЧЕСКО ЛИЦЕ
Наименование/име ......................................................................................................................................................................................
Улица и номер ..............................................................................................................................................................................................
Пощенски код,  място ................................................................................................................................................................................
(Домакин) Държава членка .....................................................................................................................................................................
2. КОМПЕТЕНТЕН ОРГАН ЗА ПОДПЕЧАТВАНЕ
    (Наименование, адрес и телефонен номер) ...................................................................................................................................
  3. ДЕКЛАРАЦИЯ ОТ ПРАВОИМАЩА ОРГАНИЗАЦИЯ ИЛИ ЛИЦЕ
      Организацията или лицето (1)  декларира с настоящото, че
        (a) стоките, посочени в клетка 5 са предназначени (2)
 за служебно ползване от
 за лично ползване от
 чуждестранна дипломатическа мисия
 член на чуждестранна дипломатическа
мисия
 чуждестранно консулско представителство
 член на чуждестранно консулско
представителство
 международни организации
 член на международна организация
 въоръжени сили на държава, която е
      страна по Северноатлантическия договор (сила на НАТО)
                                                                       .........................................................................................
(наименование на организацията) (виж клетка 4)
(b) стоките, описани в клетка 5, съответстват на условията и ограниченията, приложими при освобождаване
в държавата членка домакин, упомената в клетка 1 и
(с)   горепосочената информация е предоставена добросъвестно. Организацията или лицето поема с настоя-
щото да заплати на държавата членка, от която са изпратени стоките, акцизния данък, който би бил дължим,
в случай че стоките не отговарят на условията за освобождаване или не са използвани по предназначение.
           … .....................
...................................................................
             Място, дата
Име и статут на подписващото лице
..............
Подпис
4. ПЕЧАТ НА ОРГАНИЗАЦИЯТА
(в случай на освобождаване за лично ползване)
..................................................................
....................
Име и статус на подписващото лице
място, дата
Подпис
5. Описание на стоките, за които се иска освобождаване от акциз
А. Данни за лицензирания складодържател
(1) Наименование и адрес............................................................................................................................................
(2) Държава членка .......................................................................................................................................................
(3) Акцизен № ..................................................................................................................................................................
(опционално)
   В. Данни за стоките
№
Подробно описание на стоките (3)
Количество
Стойност без включен акциз
Валута
(или препратка към приложения
или брой
стойност за
обща
документ за поръчка)
 единица
стойност
Обща сума
6. ПОТВЪРЖДЕНИЕ ОТ КОМПЕТЕНТНИЯ ОРГАН НА ДЪРЖАВАТА ЧЛЕНКА ДОМАКИН
    Пратката стоки, описани в клетка 5 отговаря
 напълно
 до количеството ....................................... (брой) (4)
   на условията за освобождаване от акциз
           … .....................
...................................................................
             Място, дата
Име и статут на подписващото лице
.....................
Подпис
7. Разрешение за освобождаване от заверка (само в случай на освобождаване за служебно ползване)
     С писмо № .......................................................   от ............................. на
                               (референция към досието)                   (дата)
........................................................................................... е разрешено от
   (наименование на правоимащата организация)
.......................................................................................................................освобождаване от заверка в клетка 6.
(наименование на компетентния орган в страната членка домакин)
           … .....................
...................................................................
             Място, дата
Име и статут на подписващото лице
.....................
(Печат)
Подпис
(1) Ненужното се зачертава.
(2) Поставя се кръстче в съответната кутийка.
(3) Неизползваното пространство се зачертава.
(4) Стоки, неподлежащи на освобождаване от акциз, следва да се зачертаят  в клетка 5.