Държавен вестник, бр. 102, 2021 г., стр. 75

БРОЙ  102	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  75  
 
24 
 
 
 
 
 
25 
 
 
 
 
 
 
 
 
26 
 
 
 
 
 
 
 
27 
 
 
 
 
 
 
28 
 
29 
 
30 
 
 
 
Вид работа: ........................................................................................................................................................................ 
(Посочва се видът работа в по-широк смисъл, която пострадалият е извършвал в периода преди злополуката. Това не е професията на 
пострадалия. Тази работа (работен процес) обикновено съдържа специфичното действие, посочено в ред 25. Видът работа може да 
обхваща дейности по произвеждане, обработване, преработване, складиране; земни работи, строителни и монтажни работи, събаряне; 
селскостопанска и горскостопанска работа; предоставяне на услуги, интелектуален труд; монтиране, демонтиране, ремонт, 
регулиране, наблюдение и контрол на производствен процес или оборудване; движение, пътуване и др.) 
 
Специфично действие, извършвано от пострадалия и свързаният с това действие материален фактор: 
 
.............................................................................................................................................................................................. 
 
.............................................................................................................................................................................................. 
 
.............................................................................................................................................................................................. 
(Описват се подробно специфичното действие, извършвано от пострадалия непосредствено преди злополуката, и конкретният материален 
фактор (сгради, конструкции, съоръжения; машини, инструменти; превозни средства; материали, предмети, товари; вещества; хора; животни; 
природни бедствия и т.н.), свързан с това действие. Специфичното действие може да е работа с машини; работа с ръчни инструменти; 
управление на/пътуване с превозни средства или подемно-транспортни средства; боравене с предмети; пренасяне на ръка; движение, присъствие 
и др. Материалният фактор, посочен в редове 25, 26 и 27, може да бъде както един и същ, така и различен) 
 
Отклонение от нормалните действия (условия) и материален фактор, свързан с това отклонение: 
 
.............................................................................................................................................................................................. 
 
.............................................................................................................................................................................................. 
 
.............................................................................................................................................................................................. 
(Описва се подробно отклонението от нормалните действия или условия, довело до злополуката. Отклонението може да е в резултат от 
проблем с електричеството, експлозия, пожар; препълване, преобръщане, протичане, изтичане, изпаряване, емисия, счупване, 
разрушаване, плъзгане, падане, срутване на материалния фактор; загуба на контрол върху машина, ръчни инструменти, предмети или 
животни; подхлъзване, спъване, падане на човек; движение, физичеко натоварване, физическо насилие и  т.н.) 
 
Начин на увреждането и материален фактор, причинил увреждането: 
 
.............................................................................................................................................................................................. 
 
.............................................................................................................................................................................................. 
(Описва се как е увреден пострадалият и как е влязъл в контакт с материалния фактор, причинил увреждането. Начинът на увреждане 
може да е в резултат на контакт с електрически ток, пламък, опасни вещества; задушаване чрез удавяне, затрупване; удар или сблъсък 
от/с предмет; контакт с режещ, пробождащ предмет; захващане, притискане, смазване, смачкване от предмет или машина; физическо 
натоварване на мускули, стави или органи; психическо натоварване; ухапване, ритане от животно или човек и  т.н.) 
Пострадалият имал ли е необходимата правоспособност:    - да                - не                - не се изисква 
Злополуката е:    - по чл. 55, ал. 1 КСО                - по чл. 55, ал. 2 КСО  
 
Набелязани мерки:   ........................................................................................................................................................ 
 
.............................................................................................................................................................................................. 
(Посочват се какви мерки е предприел осигурителят за предотвратяване на подобни злополуки) 
 
 
IV. ДАННИ ЗА УВРЕЖДАНЕТО 
 
31 
 
32 
 
 
 
33 
 
Вид на уврежданията: ..................................................................................................................................................... 
(Посочва се видът на уврежданията на пострадалия (рани, счупвания, изкълчвания, ампутации, мозъчно сътресение, вътрешни травми, 
изгаряния, измръзвания, отравяне, удавяне, задушаване  и т.н.) съгласно болничния лист и/или друг медицински документ) 
 
Увредени части на тялото: ............................................................................................................................................. 
(Посочват се увредените части на тялото – глава (лице, очи, уши, зъби и т.н.), шия, гръб, туловище и органи, горни крайници (рамо, 
лакът, китка, пръсти и т.н.), долни крайници (бедро, коляно, глезен, ходило, пръсти и т.н.) и др. Когато има две еднакви части на 
тялото, се посочва коя от тях е увредена – лява, дясна или и двете) 
Последици:    - смърт                - вероятна инвалидност                - временна неработоспособност 
 
 
Свидетели:  ................................................................................................................................................................................. 
 
........................................................................................................................................................................................................ 
 
........................................................................................................................................................................................................ 
(Посочват се трите имена и адрес за кореспонденция на свидетелите) 
 
 
ДЕКЛАРАЦИЯТА СЕ ПОДАВА ОТ: (Подписва се само от подаващия декларацията) 
 
 Пострадал: ........................................         Осигурител       Предприятие ползвател  
                                              (подпис) 
                                                                            ..................................................   ......................................................................... 
                                                                                                                   (длъжност)                                                         (име и фамилия) 
 Наследник: ........................................ 
                                              (подпис)                                                                                                          ........................................ 
                                                                                                                                                                                                    (подпис, печат) 
ДАННИ ЗА НАСЛЕДНИКА: (Попълва се при смърт на пострадалия) 
 
 
  Трите имена: ................................................................................................................................................................................................ 
 
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  Адрес за кореспонденция: обл. .................................................................,   общ. ................................................................ 
 
гр.(с.) ..................................................,   ул. ........................…................................   № .........      пощенски код 
 
 
 
 
 
  жк. ......................................................,   бл. ............., вх. ........., ет. ........, ап. ........;      тел. .................................................... 
 
7386