Държавен вестник, бр. 57, 2018 г., стр. 20

СТР.  20	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  57
5. Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство 
по реда на чл. 26 от ЗЗД.
6. Лишен/а съм от родителски права – не се отнася за случаите, в които обезщетението се изпла-
ща на настойник.
7. Родителските ми права са ограничени – не се отнася за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на настойник.
8. Осиновяването е прекратено от съда – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на осиновител/ка или на настойник на осиновено дете.
9. Настойничеството е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно 
лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.
10. Ползвам отпуск за отглеждане на дете по чл. 164, ал. 1 от КТ.
11. Дал/а съм съгласие детето ми да се отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 от КТ (баща, 
осиновител, баба или дядо).
12. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:
IBAN ............................................................................................................., BIC .......................................,
при банка .....................................................................................................................................................
(наименование)
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват 
съответните данни.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок до 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново 
заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна 
отговорност по реда на чл. 349 от КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обез-
щетение заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата ………...………...................……
гр. (с.) ……...................………………
Подпис: ………...........................…………. “
§ 21. Приложение № 9 към чл. 8, ал. 1 и чл. 11, ал. 1 се изменя така:
„Приложение № 9 
към чл. 8, ал. 1 и чл. 11, ал. 1
ПРЕДСТАВЯНЕ
КОРЕКЦИЯ
ЗАЛИЧАВАНЕ
ДО
ДИРЕКТОРА НА
ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ НА
НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ
ГР. ...................................................................................
УДОСТОВЕРЕНИЕ
от ........................................................................................................................................................................... ,
(наименование на осигурителя/дружеството/име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице)
ЕИК/код по БУЛСТАТ на осигурителя/дружеството/самоосигуряващия се ........................................... ,
относно правото за изплащане на парично обезщетение
по болничен лист № ……………………………………………, дата на издаване ..................................................  20… г.,
в отпуск от …………. 20…. г., в отпуск до …………. 20…. г.,
на ........................................................................................................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ...................................................................................................................... ,
адрес за кореспонденция ................................................................................................................................... ,
                                    (град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон ……………….....................……………………., мобилен телефон ...................................................................... ,
електронен адрес ..................................................................................................................................................
I. Удостоверявам следните обстоятелства:
1. Към деня на настъпване на временната неработоспособност, трудоустрояването или бременността 
и раждането лицето е осигурено за съответния риск – да/не:
1.1. по безсрочно/срочно правоотношение до …………… 20…. г.
1.2. с безсрочна/срочна регистрация до ……… 20…. г. като самоосигуряващо се лице.
2. Към деня на настъпване на временната неработоспособност/трудоустрояването лицето има/няма 
6 месеца осигурителен стаж като осигурено за общо заболяване и майчинство.
На ............ 20.... г. лицето придобива изискуемия осигурителен стаж.
(данните се попълват, когато лицето придобива необходимия осигурителен стаж през периода по 
болничния лист)