Държавен вестник, бр. 25, 2013 г., стр. 24

СТР.  24	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  25
Адрес за кореспонденция
Държава......... Област ......... Община ......... Населено място .............
Пощенски код ... Улица .......................................................... Номер ..........  
Телефон ........................... Мобилен ...................... Факс ....................................
Е-mail ................................................ Уеб адрес .........................
Лице за контакти: ........................................................................
Телефон ........................... Мобилен ...................... Факс ....................................
Е-mail ................................................ Уеб адрес ..................................................................
Данни за сметка, по която ще се преведе сумата за възстановяване: Търговска банка ................... Бан­
ков код (BIC) .................. IBAN .................................
И С К А Н Е
за възстановяване на акциз на основание чл. 24ж, ал. 1 ЗАДС
№ по ред
Търговско наименование на 
стоката
Код на акцизния продукт
Код по КН
Мерна единица
Количество на използвана­
та електрическа енергия
Ставка на акциза
ЕИК на лицата, начислили 
и заплатили акциза
Уникален контролен № на 
е-АДД
Дата на е-АДД
Сума на акциза за възста­
новяване
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Словом: .......................................................................................
Към това искане прилагам документите, които се изискват съгласно чл. 21a, ал. 2  ППЗАДС.
...........................................................................................................................................................
Долуподписаният ............................................................................................... декларирам, че представлявам 
лицето и посочената в този формуляр информация е вярна и точна. Известно ми е, че за неверни 
данни нося отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата: ......................................... Длъжност: ............................................ Подпис и печат: ......................................
* Този формуляр се попълва задължително машинно и се подава на магнитен носител.  Стойно­
стите се посочват в левове и стотинки.“
§ 96. Приложение № 4 към чл. 23, ал. 1 се изменя така:
„Приложение № 4
към чл. 23, ал. 1
Входящ № .............................. Дата .................................... 
ТМУ .........................................
Данни за подателя
ЕИК ...............................................................................................
Наименование ...............................................................................
Седалище и адрес на управление
Държава........................ Област ....................... Община........................ Населено място.............................
Пощенски код ............ Улица .......................................................... Номер ..........  
Телефон ............................... Мобилен ...................... Факс ....................................
Е-mail ................................................ Уеб адрес ..................................................................
Адрес за кореспонденция
Държава........................ Област ....................... Община......................... Населено място............................. 
Пощенски код ............ Улица .......................................................... Номер ..........  
Телефон ............................... Мобилен ...................... Факс .....................................
Е-mail ................................................ Уеб адрес ..................................................................
Лице за контакти: ........................................................................
Телефон ........................... Мобилен ...................... Факс ....................................
Е-mail ................................................ Уеб адрес ...............................
Данни за сметка, по която ще се преведе сумата за възстановяване: Търговска банка ....................... 
Банков код (BIC) ........................ IBAN ...............................................