Държавен вестник, бр. 67, 2009 г., стр. 26

СТР.  26	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  67
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ: 
В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам декларация 
за промяната. Ако не изпълня това задължение, извършвам административно нарушение, за което нося 
административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.
Следва да възстановя неправомерно полученото обезщетение по моя вина заедно с дължимата лихва 
съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
Дата .......................................	
	
	
	
Подпис: ..................................
гр. (с.) ....................................
Данни от осигурителя:
1. Към деня, от който е разрешен отпускът за раждане, лицето е осигурено за общо заболяване и 
майчинство – да/не (ненужното се зачертава).
2. Към деня, от който е разрешен отпускът, лицето има 12 месеца осигурителен стаж като осигурено 
за общо заболяване и майчинство – да/не (ненужното се зачертава).
3. Към ден .............. месец .............. година .............. лицето придобива изискуемия осигурителен стаж.
(данните се попълват, когато лицето придобива осигурителния стаж през периода на разрешения 
отпуск)
4. Законоустановеното работно време за длъжността към деня, от който е разрешен отпускът, е ……..
часа.
Дата .......................................	
	
 ............................................................................
гр. (с.) ....................................	                         (име, фамилия, подпис и печат)
Приложение № 14
към чл. 4б
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ „СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ“
ГР. …………………………………………………….
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете на основание чл. 50, ал. 7 от КСО след 
навършване на 6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 календарни дни
От ...................................................................................................................................................................................................
(име, презиме и фамилия на бащата/осиновителя)
ЕГН/ЛНЧ ....................................................,
адрес за кореспонденция......................................................................................................
................................................................................................................................................. 
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в интернет.............................………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………..…
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице .................................................
.....................................................................................................................................................
(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля в качеството ми на .............................................................................................
(баща/осиновител)
да ми бъде отпуснато парично обезщетение при раждане на дете считано от ................................. 20....г.
Декларирам следните обстоятелства:
1. Осигурен съм по безсрочно/срочно правоотношение до .......................................... 20... г. 
2. Осигурен съм като самоосигуряващо се лице с безсрочна/срочна регистрация до ........................... 
20... г. Към датата, от която искам да ми бъде отпуснато обезщетението – ............... 20.... г., съм осигурен 
за общо заболяване и майчинство – да/не (ненужното се зачертава) и имам 12 месеца осигурителен стаж 
като осигурен за общо заболяване и майчинство – да/не (ненужното се зачертава).
Към ден .......... месец ........... година ............. придобивам изискуемия осигурителен стаж.
(данните се попълват, когато осигурителният стаж се придобива през периода, за който се иска 
отпускане на обезщетение)
3. Правоотношението/осигуряването ми е прекратено считано от .................... 20.....г.