Държавен вестник, бр. 23, 2021 г., стр. 63

БРОЙ  23	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  63  
Приложение № 3 
към чл. 17, ал. 6, т. 2, буква „б“
(Приложение № 2 към чл. 4, ал. 1  
от Наредба № 8121з-345 от 25.07.2014 г.)
МЕДИЦИНСКИ ИНСТИТУТ – МВР
МЕДИЦИНСКО СВИДЕТЕЛСТВО
1. На .................................................................. ,
(име, презиме, фамилия)
ЕГН ....................................................................
Роден(а) на ...................................................  г., 
лична карта № ..................................................
Адрес: .................................................................
2. Анамнеза: Субективни оплаквания:..........
.............................................................................
(попълва се от личния лекар)
Прекарани заболявания: туберкулоза .......... ,
(година)
ревматизъм ....................................................... , 
             (година)
вирусен хепатит ............................................... ,
             (година)
др. инфекц. заболявания ................................ ,
                                (година)
язва на стомаха (дуоденума) ......................... ;
                                      (година) 
алергичност към .............................................. ,
нервни и психични разстройства и припадъци 
............................................................................ ,
телесни наранявания и операции ................. ,
други заболявания .......................................... , 
                     (диагноза)
провеждал болнично лечение за ...................
Фамилна анамнеза ..........................................
Кръвна група, Rh фактор ...............................
3. Данни от личния лекар: .............................
.............................................................................
(попълват се само патологични отклонения)
Дата: ..................... г.    Освидетелстван: ………………
(подпис)
Личен лекар: .........................................
                   (подпис, личен печат)
Психиатър: 
.............................................................................
(име на здравното заведение и на лекаря, освиде-
телствал кандидата)
........ 20.... г.      Психиатър: .............................
                            (подпис, личен печат)
ДАННИ ОТ ПРЕГЛЕДИТЕ НА СПЕЦИА-
ЛИСТИТЕ:
(попълва се от специалистите на лечебното заве-
дение, извършило прегледите)
Вътрешен статус:
Дихателна система ...........................................
Сърдечносъдова система .................................
Кръвно налягане ..............................................
Пулс ....................................................................
Корем .................................................................
        (черен дроб, далак, болезненост)
............. 20..... г.
Интернист: …………………………………….
                (подпис, личен печат)
Хирургичен статус:
Височина ....................................................  см; 
Тегло .............................................................  кг;
Корем .................................................................
       (херния, апендицит, хемороиди и операции)
Пикочно-полова система ................................
Двигателна система .........................................
                             (фрактури, луксации, 
                           деформации, плоски стъпала,
                                            варици)
........ 20.... г.           Хирург: …..........................
(подпис, личен печат)
Кожни и венерически заболявания: .............
.............................................................................
........ 20.... г.            Дерматолог: .………………...
(подпис, личен печат)
Неврологичен статус: ......................................
.............................................................................
........ 20.... г.            Невролог: ………....………..
(подпис, личен печат)
Уши, нос и гърло. Слух:
Разговорна реч: дясно ухо: ............................ ,
ляво ухо: ........................................................... .
Шепотна реч: дясно ухо: ................................ ,
ляво ухо: ............................................................
Равновесие (стабилометрия) .......................... .
Нос, околоносни кухини .................................
........ 20.... г.      Оториноларинголог: …......…
(подпис, личен печат)
Очи:
Зрителна острота: дясно око: .........................
(без и с корекции) ляво око: ...............................
Цветоусещане: ..................................................
........ 20.... г.        Офталмолог:  ...………………..
(подпис, личен печат)
Гинеколог: .........................................................
                (само за жени)
........ 20.... г.         Гинеколог: ……………….……..
(подпис, личен печат)
Лабораторни изследвания:
Кръвни показатели:
хемоглобин ................; левкоцити .................. ;  
еритроцити ................; хематокрит ................ ;  
кр. захар ....................; креатинин .................. ; 
АЛАТ ..........; АСАТ .............; СУЕ ................. .
Урина:
албумин ..........; захар .........; билирубин ...........; 
уробилиноген ................; седимент ................ . 
Други изследвания: ..........................................
........ 20.... г.           Лаборант: ....……...…………
                                               (подпис)
Допълнителни прегледи, консултации и про-
филактични прегледи: .....................................
.............................................................................
ЗАКЛЮЧЕНИЕ НА ЕКСПЕРТНО-ЛЕКАР-
СКАТА КОМИСИЯ:
.............................................................................
здрав (болен – диагноза)
……………………........................... за служба в МВР 
      (годен, негоден)
като: ...................................................................
.............................................................................
................. 20..... г.
гр. .........................
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ........................
                          (печат)
ЧЛЕНОВЕ: 1..................................
	
2. ................................
	
3. ................................
         (подписи и личен печат)