Държавен вестник, бр. 36, 2007 г., стр. 38

С Т Р .  38
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  36
като взех предвид, че _________________________________________________________________________
(име, презиме и фамилия на актосъставителя)
___________________________________________________ на длъжност ______________________________________
(посочва се заеманата длъжност)
при __________________________________________________  е съставил акт № _____ от _____ 200 ____ г.,
(служба за ПБЗН)
с който действително е установил, че в ________________________________________________________
(посочва се обектът)
са нарушени правилата и нормите за пожарна безопасност, изразяващи се в следното:
____________________________________________________________________________________________ ,
(описват се нарушенията на правилата и нормите за пожарна безопасност)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
С което са нарушени: _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(посочват се законовите разпоредби, които са нарушени)
Поради което и на основание чл. 22 ЗАНН и чл. 268 ЗМВР
ЗАПОВЯДВАМ:
Да се ________________________________________________________________________________________
(посочва се видът на принудителната административна мярка)
_____________________________________________________________________________________________
считано от _________________________________________________________________________  20 _____  г.
Заповедта може да се обжалва по административен ред пред по-горестоящия административен орган
____________________________________________________________ чрез административния орган, който я е издал,
(посочва се по-горестоящият административен орган)
в 14-дневен срок от съобщаването є, по реда на АПК.
Заповедта може да се обжалва и по съдебен ред чрез органа, който я е издал, пред Административен
съд —гр. ........................................, в 14-дневен срок от съобщаването є, по реда на АПК.
ДИРЕКТОР (НАЧАЛНИК): ____________________________________________
                                                                                 ............      (трите имена, подпис и печат)
РАЗПИСКА
Подписаният_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
на длъжност ________________________________ получих препис от заповед № ____
от ____________ 20 ____ г. за налагане на принудителна административна мярка по чл. 268 ЗМВР.
____________________________________________
ПОДПИС: ____________________________________
(дата на получаване на заповедта)
Забележка. Заповедта се връчва на ръководителя или собственика на обекта, а ако те отсъстват  на длъж-
ностното лице, което е упълномощено да приема документи, или се изпраща по пощата с препоръчано писмо
с обратна разписка.
Приложение № 11
към чл. 21
МИНИСТЕРСТВО НА ВЪТРЕШНИТЕ РАБОТИ
НАЦИОНАЛНА СЛУЖБА “ПОЖАРНА БЕЗОПАСНОСТ
И ЗАЩИТА НА НАСЕЛЕНИЕТО”
ПРОТОКОЛ № ____
за привеждане в изпълнение на заповед за налагане на
принудителна административна мярка по чл. 268 ЗМВР
Днес, ____ 20 ____ г., подписаният ______________________________________________________________
(име, презиме и фамилия)
____________________________ на длъжност _________________________________________________________
приведох в изпълнение заповед №________ /_______ 20____ г. за налагане на принудителна административна
мярка по чл. 268 ЗМВР, издадена от директора (началника) на _________________________________
____________________________________________________________________________________________ ,
(служба за ПБЗН)