Държавен вестник, бр. 61, 2015 г., стр. 139

БРОЙ  61	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  139  
Приложение № 74-МИ 
 
ДЕКЛАРАЦИЯ 
от избиратели, вписвани в допълнителната страница  
на избирателния списък в изборния ден 
(по чл. 28, ал. 3, чл. 29, ал. 4, чл. 233, чл. 235 от ИК) 
 
от ............................................................................................................................................ 
(собствено, бащино и фамилно име) 
 
ЕГН/ЛН ........................................, постоянен адрес/адрес на пребиваване (ако е включен в 
избирателния списък част ІІ)  
.........................................................................................................................................................., 
л.к./зелен паспорт за гражданите по § 9а от ПЗР на ЗБЛД №......................................, изд. на 
................................ от ............................./удостоверение за пребиваване № ………………... 
 
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ: 
- не съм гласувал/а в изборите за общински съветници и кметове на …….…..… г. и 
няма да гласувам в друга избирателна секция; 
- постоянният ми адрес/адресът ми на пребиваване в Република България е в: 
………………………………………………………………………. и е регистриран не  
(вписва се населеното място) 
по-късно от 6 месеца преди датата на произвеждане на изборите за общински съветници и 
кметове на ………………… г.; 
- настоящият ми адрес (за граждани на Република България)/адресът ми в другата 
държава - членка на ЕС по произход (за граждани на тези държави) е в 
…………………………………………………………………………………………………….. 
(държава, място) 
не по-късно от 6 месеца преди датата на произвеждане на изборите за общински 
съветници и кметове на ………………… г. 
 
Известно ми е, че за декларирани от мен неверни данни нося наказателна 
отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с 
произвеждане на избори за…………………….....………..........................на …………......... г. 
 
.......................................... г. 
Декларатор: 
 
***************************************************************************** 
Декларацията се подава от избирател, когато гласува в секция, различна от секцията, в чийто 
избирателен списък е вписан. 
Декларацията се подава от следните избиратели: 
- избиратели, вписани в избирателните списъци в лечебни заведения, домове за стари хора и други 
специализирани институции за предоставяне на социални услуги, когато в изборния ден не се 
намират в тях; 
- задържани лица, които не изтърпяват наказание лишаване от свобода и в изборния ден са извън 
мястото за изтърпяване на наказанието лишаване от свобода; 
- избиратели, заети в произвеждането на изборите като членове на секционна избирателна 
комисия или охрана на съответната секция; 
- избиратели с увредено зрение или затруднения в придвижването, когато гласуват в определена 
за такива лица секция или в избрана от тях подходяща секция. 
Във всички случаи тези избиратели гласуват в секция в населеното място, където е техният 
постоянен адрес/адрес на пребиваване и при условие, че адресната им регистрация е към дата 6 месеца 
преди датата на изборите.  
 
Избирателят се вписва в допълнителната страница на съответния избирателен списък (под 
чертата). 
Декларацията се прилага към избирателния списък и е неразделна част от него. 
В допълнителната страница на избирателния списък се вписват всички данни на избирателя. 
  Под съкращението „ЛН” се разбира личен номер на гражданин на друга държава – членка на 
Европейския съюз.