Държавен вестник, бр. 33, 2013 г., стр. 10

СТР.  10	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  33
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля в качеството ми на баща да ми бъде 
отпуснато парично обезщетение при раждане на 
дете считано от .................. 20....г.
Декларирам следните обстоятелства:
1. Осигурен съм по безсрочно/срочно правоот­
ношение до ....................... 20... г. 
2. Осигурен съм като самоосигуряващо се лице 
с безсрочна/срочна регистрация до ................... 
20... г., с код за вид осигурен съгласно деклара­
ция – образец № 1 ..... Към датата, от която искам 
да ми бъде отпуснато обезщетението – ............... 
20.... г., съм осигурен за общо заболяване и 
майчинство – да/не (ненужното се зачертава), 
и имам 12 месеца осигурителен стаж като оси­
гурен за общо заболяване и майчинство – да/не 
(ненужното се зачертава). Към ден .......... месец 
........... година ............. придобивам изискуемия 
осигурителен стаж.
(Данните се попълват, когато осигурителният 
стаж се придобива през периода, за който се 
иска отпускане на обезщетение.)
3. Правоотношението/осигуряването ми е пре­
кратено считано от .......................................... 20.....г.
4. Детето .....................................................................,
(име, презиме и фамилия на детето)
родено на ............. 20... г., е живо и е ...................
.............................................................................. дете.
(първо, второ, трето, четвърто и т.н.)
5. Детето не е дадено за осиновяване.
6. Детето не е настанено в детско заведение на 
пълна държавна издръжка.
7. Детето не е настанено за отглеждане в се­
мейство на роднини или близки или в приемно 
семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила 
на детето.
8. Не съм лишен от родителски права и роди­
телските ми права не са ограничени. 
9. Ползвам отпуск при раждане на дете по чл. 163, 
ал. 7 КТ считано от ...................................... 20....г.
10. С майката на детето се намирам в брак/жи­
вея в едно домакинство и съм припознал детето 
(ненужното се зачертава).
11. През 15-дневния период при раждане на де­
тето не продължавам да упражнявам трудова 
дейност като самоосигуряващо се лице.
Забележка. Там, където е необходимо, се попълват 
съответните данни.
Прилагам следните документи:
1. Заверено от осигурителя копие от заповед за 
разрешаване на отпуска.
2. Заверено от осигурителя копие от заповед за 
прекратяване на правоотношението в случаите 
на ликвидация или прекратяване на осигурителя.
3. Документ от лечебното заведение, удостове­
ряващ датата на изписване на детето – за само­
осигуряващо се лице.
4. Заверено от осигурителя копие от документ 
от лечебното заведение, удостоверяващ датата 
на изписване на детето – за осигурено лице.
5. Декларация за изплащане на обезщетение­
то – приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.
6. Други документи .................................................
......................................................................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра 
се отбелязва кои от изброените документи са 
приложени.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ: 
В срок 3 работни дни от промяна в декла­
рираните обстоятелства се задължавам да по­
дам декларация за промяната. Ако не изпълня 
това задължение, извършвам административно 
нарушение, за което нося административнона­
казателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.
Следва да възстановя неправомерно получено­
то обезщетение по моя вина заедно с дължимата 
лихва съгласно чл. 114, ал. 1 КСО.
За деклариране на неверни данни нося нака­
зателна отговорност по чл. 313 от Наказателния 
кодекс. 
Дата .................	
Подпис: ..................................
гр. (с.) ....................................
Данни от осигурителя:
1. Към деня, от който е разрешен отпускът за 
раждане, лицето е осигурено за общо заболяване 
и майчинство – да/не (ненужното се зачертава).
2. Към деня, от който е разрешен отпускът, 
лицето има 12 месеца осигурителен стаж като 
осигурено за общо заболяване и майчинство – да/
не (ненужното се зачертава).
3. Към ден ....... месец ......... година ...... лицето 
придобива изискуемия осигурителен стаж.
(данните се попълват, когато лицето придобива 
осигурителния стаж през периода на разрешения 
отпуск)
4. Дневно работно време в часове по правоот­
ношението на лицето за месеца, през който е 
началото на отпуска – ..................... часа.
5. Лицето е осигурено с код за вид осигурен 
съгласно декларация – образец № 1 .............
6. Брой правоотношения/основания за осигуря­
ване при осигурителя ................
7. Входящ номер и дата на представяне на заяв­
ление-декларацията на осигурителя/дружеството 
........................../............................................... 20....... г.
Дата ................  .............................................................
(име, фамилия, подпис и печат)
гр. (с.) ..........................................................................
“
§ 11. Приложение № 14 към чл. 4б се из­
меня така:
„Приложение № 14
към чл. 4б
ДО
ДИРЕКТОРА НА
РАЙОННОТО/СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ „СОЦИАЛНО
ОСИГУРЯВАНЕ“
ГР. ………………………………………....……
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парично обезщетение при раж­
дане на дете на основание чл. 50, ал. 7 КСО след 
навършване на 6-месечна възраст на детето за 
остатъка до 410 календарни дни
От ................................................................................
.......................................................................................
(име, презиме и фамилия на бащата/осиновителя)
ЕГН/ЛНЧ ...................................................................,