Държавен вестник, бр. 26, 2019 г., стр. 99

БРОЙ  26	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  99  
тъп до електронни административни услуги по 
смисъла на Закона за електронното управление: 
……………………………………………………………………………, или
 – на следния мобилен или стационарен теле­
фонен номер: ……………………………., който позволява 
получаване на съобщение, съдържащо инфор­
мация за изтегляне на съставения документ от 
информационна система за връчване или в слу­
чай че изтеглянето не е технически възможно, 
позволява изпращане от получателя на обратно 
кратко текстово съобщение, потвърждаващо 
получаването на съобщението, или
 – по факс на следния номер: .............................
..................................................................................
(вярното се огражда и се дописва необходимата 
информация при налично поле за това)
Декларация от заявителя в случай, че непъл­
нолетният пациент е във физическа или ментална 
невъзможност да подпише заявлението: 
Долуподписаният заявител декларирам, че 
пациентът ...............................................................
..................................................................................
е в невъзможност да подпише заявлението по 
следната причина: .................................................
..................................................................................
(свободно описание)
Заявител: ................................................................  
(имена)
Подпис: ........................
Дата: .............................
Приложение № 4
към чл. 23, ал. 1 
ДО 	
НЗОК/РЗОК – ……...............
ЗАЯВЛЕНИЕ
за заплащане на медицински и други услуги по 
чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето на бъл­
гарски граждани до 18-годишна възраст  
Заявител: ................................................................
..................................................................................
(имена, ЕГН, гражданство на непълнолетния пациент)
..................................................................................
Данни от документа за самоличност на заяви­
теля (л.к. №, дата, орган и място на издаване):
................................................................................. .
Постоянен адрес на заявителя: ..........................
..................................................................................
Настоящ адрес на заявителя: ..............................
..................................................................................
Адрес, телефон, факс, електронен адрес за връзка: 
..................................................................................
Със съгласието на родител/попечител: .............
..................................................................................
(имена, ЕГН) 
..................................................................................
Постоянен адрес: ..................................................
Настоящ адрес: ......................................................
Адрес, телефон, факс, електронен адрес за връзка: 
..................................................................................
Основна диагноза на заявителя: ........................
..................................................................................
Вид и размер на исканото заплащане: ..............
..................................................................................
(посочва се видът на медицинската или друга услуга 
по чл. 7 и 8 от наредбата, в т.ч. и относно транс­
порта в двете посоки и престоя на детето и един 
негов придружител в чужбина, свободно се описва 
причината за искане на заплащането и размерът му, 
както и на необходимата услуга)
Заявявам, че желая да получавам документи и 
съобщения по следния начин:
 – чрез лицензиран пощенски оператор; или
 – по електронен път на следния електронен 
адрес: ……………………………………, който позволява 
получаване на съобщение, съдържащо инфор­
мация за изтегляне на съставения документ от 
информационна система за връчване, или
 – на следния персонален профил, регистриран в 
информационната система за сигурно електрон­
но връчване като модул на Единния портал за 
достъп до електронни административни услуги 
по смисъла на Закона за електронното управле­
ние: ……………………………………………………………………………, 
или
 – на следния мобилен или стационарен теле­
фонен номер: ……………………………., който позволява 
получаване на съобщение, съдържащо инфор­
мация за изтегляне на съставения документ от 
информационна система за връчване или в слу­
чай че изтеглянето не е технически възможно, 
позволява изпращане от получателя на обратно 
кратко текстово съобщение, потвърждаващо 
получаването на съобщението, или
 – по факс на следния номер: .............................
..................................................................................
(вярното се огражда и се дописва необходимата 
информация при налично поле за това)
Заявявам, че желая индивидуалният администра­
тивен акт, който ще бъде издаден по заявлението 
ми, да ми бъде съобщен по следния начин:
 – чрез лицензиран пощенски оператор; или
 – по електронен път на следния електронен 
адрес: ……………………………………, който позволява 
получаване на съобщение, съдържащо инфор­
мация за изтегляне на съставения документ от 
информационна система за връчване, или
 – на следния персонален профил, регистриран в 
информационната система за сигурно електрон­
но връчване като модул на Единния портал за 
достъп до електронни административни услуги 
по смисъла на Закона за електронното управле­
ние: ……………………………………………………………………………, 
или
 – на следния мобилен или стационарен теле­
фонен номер: ……………………………., който позволява 
получаване на съобщение, съдържащо инфор­
мация за изтегляне на съставения документ от 
информационна система за връчване или в слу­
чай че изтеглянето не е технически възможно, 
позволява изпращане от получателя на обратно 
кратко текстово съобщение, потвърждаващо 
получаването на съобщението, или
 – по факс на следния номер: .............................
..................................................................................
(вярното се огражда и се дописва необходимата 
информация при налично поле за това)
Заявител: ................................................................
(имена)
Подпис: ........................
Дата: .............................
Родител/попечител: ..............................................
                                      (имена)
Подпис: ........................
Дата: .............................