Държавен вестник, бр. 56, 2019 г., стр. 19

БРОЙ  56	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  19  
ДО
ГЛАВНИЯ АРХИТЕКТ НА
…………………………….
(община/район)
З А Я В Л Е Н И Е
за издаване на удостоверение за търпимост на строеж
(Уникален идентификатор на административната услуга –  2084)
От ............................................................................................................................................................................. ,
(посочете трите имена на физическото лице или наименованието на юридическото лице)
ЕГН/ЕИК…………………………………….., постоянен/настоящ адрес или адрес на управление на юридическо-
то лице: гр./с. ........................................, община ……................................………, област ……………………………. 
ул. (ж.к.) ……………………............................., тел.: ………...................., електронна поща .......................................
Юридическото лице се представлява от …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………....................................................................................................................................…….,
(трите имена на представителя/пълномощника и ЕГН)
№/дата на пълномощното …………..............................................................................................………………………….
Заявявам желанието си да ми бъде издадено удостоверение за търпимост на …………………................. 
сграда……………………………….………………………………………………….................................…………………………………………
 (описва се видът на сградата – жилищна, вилна, стопанска, лятна кухня и др.)
съгласно – § 16, ал. 1 от преходните разпоредби и § 127 от преходните и заключителните разпоред-
би към Закона за изменение и допълнение на Закона за устройство на територията, намираща се в 
поземлен имот с идентификатор №/планоснимачен № ……………………, парцел (УПИ) № ……………………, 
квартал № ……………………………, по плана на гр./с. ………………….…………, община …………………………………, об-
ласт …………………………, който се намира на адрес: …………………………...……………………………………………….……………
(ж.к., бул., ул., сграда, №, вх., ет., ап.)
Прилагам следните документи:
1. Документ за собственост (отстъпено право на строеж) № ……………./…………...............………………..
2. Доказателства за времето на изпълнение на незаконния строеж, които са допустими по 
Гражданския процесуален кодекс, включително декларации.
3. Документ за платена такса, освен ако плащането е извършено по електронен път.
 Плащането е извършено по електронен път (отбележете със знак , когато плащането е 
извършено по електронен път).
4. Други документи: ……………………………………………………...........................................................……………….
Желая издаденият индивидуален административен акт да бъде получен:
 Лично от звеното за административно обслужване.
 Чрез лицензиран пощенски оператор на адрес: .....................................................………………………,
като декларирам, че пощенските разходи са за моя сметка, платими при получаването на акта 
за вътрешни пощенски пратки, и съм съгласен документите да бъдат пренасяни от оператора 
за служебни цели. Индивидуалният административен акт да бъде изпратен:
· като вътрешна препоръчана пощенска пратка;
· като вътрешна куриерска пратка;
· като международна препоръчана пощенска пратка.
 По електронен път на електронна поща …………………………………
Дата: …………………..	
Заявител: ………...…............…………
	
(подпис)
ДО
КМЕТА НА
…………………………….
(община/район)
ЗАЯВЛЕНИЕ
за заверка на документи по гражданско състояние за чужбина
(Уникален идентификатор на административната услуга – 2110)
От ............................................................................................................................................................................. ,
(посочете трите имена на физическото лице)
ЕГН …..........................................………………………….., постоянен/настоящ адрес: гр./с. ....................................
............................., община…………..…, област ………….……, ул. (ж.к.) ………….....................……………...................., 
тел.: ……….........................................................................., електронна поща ........................................................