Държавен вестник, бр. 104, 2011 г., стр. 22

СТР.  22	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  104
Приложение № 2
към чл. 23, ал. 3, т. 1
ЗАЯВЛЕНИЕ
от ………………………………………………………………………………
………………………………………….............................................. 
(пълно наименование на производителя, търговеца 
на едро или упълномощеното лице)
със седалище и адрес на управление: .................
.......................................................................................,
представляван от:
..........................................................................................
(за юридическо лице – пълно наименование на предста­
вителя, седалище и адрес на управление; за физическо 
лице – трите имена, ЕГН, постоянен адрес)
в качеството му на: производител/търговец на 
едро/упълномощен представител 
(невярното се зачертава)
с документ, удостоверяващ представителната 
власт: .............................................................................
...........................................................................................
Посочвам следния адрес за съобщения и контакти:
Адрес: ............................................................................
Име: ...............................................................................
Телефон ……...................., факс …............................., 
е-mail ..............................................................................
УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН/ГОСПОЖО
УПРАВИТЕЛ,
Във връзка с отправена покана, публикувана 
на интернет страницата на НЗОК на ………………
…..…………………...............................................................,
(посочва се датата на поканата)
заявявам, че желая да участвам в процедурата 
по договаряне на следните медицински изделия, 
чиято стойност НЗОК заплаща: 
1. .....................................................................................
(наименование на медицинското изделие, вид, опаковка)
2. ...................................................................................
3. ...................................................................................
Прилагам следните документи:
Дата: ............... 	
..................................................... 
 	
(подпис и печат на заявителя)
Приложение № 3
към чл. 23, ал. 3, т. 7 
ДЕКЛАРАЦИЯ
от ....................................................................................
(пълно наименование на производителя, търговеца 
на едро или упълномощеното лице)
със седалище и адрес на управление: ...................
.........................................................................................,
представлявано от: ........................................................
.............................................................................................
(за юридическо лице – пълно наименование на предста­
вителя, седалище и адрес на управление; за физическо 
лице – трите имена, ЕГН, постоянен адрес)
в качеството си на: производител/търговец на 
едро/упълномощен представител
(невярното се зачертава)
с документ, удостоверяващ представителната 
власт: .............................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
За съобщения и контакти:
Адрес: ...........................................................................
Име: ...............................................................................
Телефон ………............ факс ………............ е-mail ........
ДЕКЛАРИРАМ,
че мога да осигуря необходимите количества от:
………………………………………………………………………………………
(посочват се медицинските изделия)
Дата: .................... 	
..............................................
(подпис и печат на заявителя)
13531
РЕШЕНИЕ № 942
ОТ 22 ДЕКЕМВРИ 2011 Г.
за отчуждаване на имоти и части от имо­
ти – частна собственост, за държавна нужда 
за изграждане на обект АМ „Хемус“, участък 
Белокопитово – Каспичан от км 337+302 до 
км 342+200, на територията на община Шумен
На основание чл. 34а, ал. 1 във връзка с 
чл. 34б и § 1 от допълнителните разпоредби 
на Закона за държавната собственост, чл. 60, 
ал. 1 от Административнопроцесуалния кодекс 
и предвид необходимостта от осигуряване на 
защита на особено важни държавни и зна­
чими обществени интереси, своевременно 
приключване на отчуждителните процедури 
и осъществяване на строителните дейности 
в определените срокове
МИНИСТЕРСКИЯТ СЪВЕТ
Р Е Ш И :
1. Отчуждава за държавна нужда за из­
граждане на обект АМ „Хемус“, участък Бе­
локопитово – Каспичан от км 337+302 до км 
342+200, съгласно влезли в сила парцеларни 
планове, одобрени със Заповед № РД-02-14-351 
на заместник-министъра на регионалното раз­
витие и благоустройството от 16 март 2009 г. 
и Заповед № РД-25-467 на кмета на Община 
Шумен за одобряване на подробен устройствен 
план – план за регулация за части от кв. 1б 
и 1г по плана за регулация на с. Панайот 
Волов от 1 април 2008 г., имоти и части от 
имоти – частна собственост, намиращи се в 
землищата на с. Градище, с. Белокопитово 
и с. Панайот Волов, община Шумен, област 
Шумен, подробно описани в приложението 
по вид, размер, местонахождение, размер на 
паричното обезщетение и собственици.
2. Средствата, необходими за финансиране 
на процедурата по отчуждаване на имотите 
по т. 1, са за сметка на Агенция „Пътна ин­
фраструктура“.
3. Допуска предварително изпълнение 
на т. 1.
4. Решението може да се обжалва пред Вър­
ховния административен съд в 14-дневен срок 
от обнародването му в „Държавен вестник“.
Министър-председател: 
Бойко Борисов
Главен секретар на Министерския съвет: 
Росен Желязков