Държавен вестник, бр. 55, 2011 г., стр. 24

СТР.  24	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  55
   Заявление за издаване на виза 
СНИМКА 
                      Безплатен образец 
1. Фамилно име (x) 
ПОПЪЛВА СЕ ОТ 
АДМИНИСТРАЦИЯТА 
2. Фамилно име по рождение (предишно(и) фамилно(и) име(на)) (х) 
Дата на подаване на 
заявлението: 
3. Собствено(и) име(на) (х) 
Номер на заявлението за 
издаване на виза: 
4. Дата на раждане (ден-месец- 
5. Място на раждане 
7. Настоящо гражданство 
година) 
Място на подаване на 
6. Държава на раждане 
Гражданство по рождение, ако е 
заявлението 
различно: 
□ Посолство/консулство 
8. Пол 
9. Семейно положение: 
□ Общ център за приемане 
□ Мъжки □ Женски 
□ Неженен (неомъжена) □ Женен (омъжена) □ Разделен(а)    на заявления 
□ Разведен(а) □ Вдовец (вдовица) □ Друго (да се посочи) 
□ Външен изпълнител 
10. При малолетни/непълнолетни: Фамилно име, собствено име, адрес (ако е различен от този на кандидата) и   □ Търговски посредник 
гражданство на лицето, упражняващо родителски права/настойника 
□ Граница 
11. Национален идентификационен номер, където е приложимо 
Име: 
12. Вид документ за задгранично  пътуване: 
□ на друго място 
Обикновен паспорт □ Дипломатически паспорт □ Служебен паспорт □ Официален паспорт □ Специален 
паспорт 
Досието е обработено от: 
□ Друг документ за задгранично  пътуване (да се посочи) 
13. Номер на документа за 
14. Дата на издаване     15. Валиден до 
16. Издаден от 
Придружаващи документи: 
задгранично  пътуване 
□ Документ за задгранично 
17. Домашен адрес и електронен адрес на кандидата 
Телефонен(ни) номер(а) 
пътуване 
□ Средства за издръжка 
□ Покана 
18. Пребиваване в държава, различна от държавата на настоящо гражданство 
□ Транспорт 
□ Не 
□Медицинска застраховка 
□ Да Разрешение за пребиваване или равностоен документ ……………. № ………………… Валидност 
за пътуване  в чужбина 
* 19. Настояща професия 
□ Друго: 
* 20. Работодател и адрес и телефонен номер на работодателя. За студенти — име и адрес на учебното 
заведение. 
 
21. Основна(и) цел(и) на пътуването: 
□ Туризъм □ Служебно пътуване □ Посещение на роднини или приятели □ Култура □ Спорт □ Официално 
посещение 
□ Медицински причини 
□ Обучение □ Транзитно преминаване □ Летищен транзит □ Друго (да се посочи) 
22. Държава-членка на местоназначение                                  23. Държава-членка на първо влизане 
 
 
24. Брой искани влизания 
25. Продължителност на планирания престой или 
□ Еднократно □ Двукратно □ Многократно 
транзитно преминаване 
 
Да се посочи броят дни 
 
 
Полетата, отбелязани с *   , не се попълват от членове на семействата на граждани на ЕС, ЕИП или на Швейцария съпруг(а), дете или 
роднина по възходяща линия, на издръжка) при упражняване на правото на свободно движение. Членовете на семействата на граждани на 
ЕС, ЕИП или Швейцария представят документи, доказващи тази роднинска връзка и попълват полета 34 и 35. 
 
(x) Полета 1—3 се попълват в съответствие с данните в документа за задгранично  пътуване. 
 
26. Шенгенски визи, издадени през последните три години 
□ Не 
□ Да Дата(и) на валидност: от  ………………….  до 
 
 
27. Предходно снемане на пръстови отпечатъци с цел кандидатстване за шенгенска виза 
□ Не…………………. ………………….   □ Да 
 …………………. …………………. …… Дата, ако е известна 
 
28. Разрешително за влизане в държавата на местоназначение, ако е приложимо 
Издадено от ………………….  Валидност от ………………….  до 
…………………. …………………. 
 
 
 
29. Планирана дата на пристигане в Република България 
30. Планирана дата на отпътуване от Република България 
 
*31. Собствено име и фамилно име и на канещото(ите) лице(а) в Република България. Ако няма такова(ива), име на 
хотел(и) или временен адрес(и) в Република България 
 
Адрес и електронен адрес на канещото(ите) лице(а)/хотел(и)/временен 
Телефон и факс 
адрес(и) 
 
 
Приложение № 2 
към чл. 12, ал. 2