Държавен вестник, бр. 94, 2019 г., стр. 123

БРОЙ  94	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  123  
Образец № 3а 
 
НАИМЕНОВАНИЕ/ИМЕ НА ПРЕДПРИЯТИЕТО ИЛИ НА САМООСИГУРЯВАЩОТО СЕ ЛИЦЕ  
 
ЕИК/Служебен № от регистъра на НАП 
Териториална дирекция на НАП по регистрация 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
СМЕТКА ЗА ИЗПЛАТЕНИ СУМИ 
по чл. 45, ал. 4 от ЗДДФЛ 
 
Този образец не се попълва, когато получателят на дохода от друга стопанска дейност е самоосигуряващо се лице и е декларирало 
това обстоятелство с писмена декларация пред платеца на дохода 
Настоящата сметка се издава на: 
Собствено име, презиме  
и фамилно име            >> 
 
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Сл. № от 
регистъра на НАП >> 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Съгласно договор №>> 
   Дата на договора >> 
 
 
 
 
 
 
 
 
през периода >>  
(отбележете тримесечието, през което е изплатена сумата по тази сметка) 
І-во тр. 
ІІ-ро тр. 
ІІІ-то тр. 
ІV-то тр. 
е изплатена: 
1 
Сума по тази сметка  
 
2 
Нормативно признати разходи за дейността (10%, 25%, 40% или 60% от ред 1) 
 
3  
Облагаем доход по тази сметка (ред 1 – ред 2)                                                                               
 
4 
Облагаема част от сумата на ред 3 (попълва се от физическото лице, като се има предвид посоченото в т. 1 и т. 2 от 
допълнителните данни)                                             
 
5 
Осигурителен доход от сумата по тази сметка, върху който се дължат осигурителни вноски  
(попълва се от физическото лице, като се има предвид посоченото в т. 3 и 4 от допълнителните данни) 
 
ДОПЪЛНИТЕЛНИ ДАННИ, КОИТО СЕ ПОПЪЛВАТ ОТ ФИЗИЧЕСКОТО ЛИЦЕ 
1. Лице с намалена работоспособност или вид и степен на увреждане 50 и над 50 на сто:  да  
    не  
   
Ако сте отбелязали “да”, при попълването на ред 4 имайте предвид следното: Вие дължите авансово данък след като 
облагаемият доход от всички източници на доход, придобит от началото на данъчната година и подлежащ на облагане с данък 
върху общата годишна данъчна основа, намален с удържаните или внесените за Ваша сметка задължителни осигурителни 
вноски, превиши сумата 7920 лв.  
2. Желая да ми бъде удържан данък за сумата по тази сметка, изплатена през четвъртото тримесечие на годината: да  
 
3. През месец.........................20......г.  съм осигурен върху максималния осигурителен доход:  да  
      не  
   
Отбележете „да“, ако месечният Ви осигурителен доход (без сумата по тази сметка, посочена на ред 1) е равен или превишава 
максималния месечен размер на осигурителния доход, определен със Закона за бюджета на държавното обществено 
осигуряване за съответната година. В този случай редове 5 и 6 не се попълват. Информация, относно максималния месечен 
размер на осигурителния доход, определен със Закона за бюджета на държавното обществено осигуряване за съответната 
година, може да намерите на интернет страницата на НАП – www.nap.bg 
4. Пенсионер съм:  да  
  и желая да бъда осигуряван за фонд „Пенсии” на ДОО и ДЗПО:  да  
 
Подпис >> 
 
 
6 
Задължителни осигурителни вноски върху осигурителния доход от ред 5 за сметка на 
осигуреното лице за съответната година, в т.ч. за: 
 
 
6.1 
Фонд "Пенсии" на ДОО: 
 
6.2  ДЗПО в универсален пенсионен фонд - за родените след 31 декември 1959 г.    
 
6.3 
Здравно осигуряване  
 
 Забележки: 1. Не се дължат осигурителни вноски за ДОО, ДЗПО и здравно осигуряване, когато лицата, които полагат труд без 
трудови правоотношения, са получили възнаграждения под минималната работна заплата след намаляване на разходите за дейността и 
не са осигурени на друго основание през съответния месец. 
2. Платецът не дължи и не удържа задължителни осигурителни вноски върху доходи от наем или от друго възмездно предоставяне за 
ползване на права или имущество. В тези случаи редове 5 и 6 не се попълват. 
7 
Сума, подлежаща на авансово облагане (ред 4 - ред 6)                                                                      
 
8  
Удържан авансов данък (ред 7 х 10%) 
 
9 
Сума за получаване (ред 1 – ред 6 – ред 8)  
 
  Словом >>  
Забележки: 1. Сметката за изплатени суми се издава в два екземпляра – единият се предоставя на лицето, придобило дохода, или на 
упълномощено от него лице, а другият се съхранява от предприятието или самоосигуряващото се лице, платец на доходите. 
2. Когато сумата се изплаща през четвъртото тримесечие на годината, на основание чл. 65, ал. 13 от ЗДДФЛ авансов данък се удържа и 
внася от платеца само ако лицето, придобиващо дохода, писмено е декларирало че желае удържане на данък в т. 2 от допълнителните 
данни. 
Дата на предоставяне  >> 
 
 
 
 
 
 
 
 
Подпис на представляващия >>