Държавен вестник, бр. 92, 2006 г., стр. 24

С Т Р .  24
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  92
Приложение № 3
към чл. 12, ал. 1
ДО
ДИРЕКТОРА НА
__________________________________
(НСПБЗН или ОДПБЗН)
ЗАЯВЛЕНИЕ
От ___________________________________________
(наименование на търговеца, седалище, адрес на
управление, БУЛСТАТ)
______________________________________________________________ ,
представляван от _____________________________ ,
(име, презиме, фамилия)
на длъжност: _________________________________ ,
(изписва се длъжността на лицето
във фирмата заявител)
ЕГН ____________________ , л. к. № ___________ ,
издадена на ____________ от __________________ ,
живущ на адрес ______________________________ ,
телефони за контакт: стационарен ____________ ,
мобилен _____________________________________ ,
факс (Е-mail)_________________________________
ГОСПОДИН ДИРЕКТОР,
Моля, да ми бъде издадено разрешение за осъ-
ществяване на:
q пожарогасителна дейност;
q аварийно-спасителна дейност;
q противопожарно обследване на обекти,
(заявителят отбелязва вида или видовете дейности, ко-
ито желае да осъществява)
на територията на ____________________________
(цялата страна или на област)
Притежавам издадено разрешение за осъщест-
вяване на .........................................................................
(посочва се видът на дейността)
на територията на ................. рег. № ......./..... 200 ... г.
Прилагам квитанция за платена държавна так-
са и следните документи: ...........................................
............................................................................................
(прилагат се изискващите се документи по раздел III
от наредбата)
Дата:__________ 20 __ г.
Гр. ____________________
Подал заявлението:
____________________
(подпис и печат)
Приложение № 4
към чл. 15, ал. 2
РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ
МИНИСТЕРСТВО НА ВЪТРЕШНИТЕ РАБОТИ
РАЗРЕШЕНИЕ
Рег. № ________ /________ 200 __ г.
По вх. № ___ /___ 200 __ г.
______________________________________________
(Национална служба “Пожарна безопасност и защита
на населението”—МВР или Областна дирекция “Пожар-
на безопасност и защита на населението”)
разрешава на_________________________________
(наименование на търговеца, седалище,
адрес на управление, БУЛСТАТ)
______________________________________________ ,
представляван от _____________________________
___________________________________________________ ,
(име, презиме, фамилия, ЕГН, лична карта)
да осъществява дейност ______________________
(посочва се видът на
дейностите по чл. 3)
на територията на ____________________________
(цялата страна или област)
Дата на издаване: _______________
Важи до: ________________________
ДИРЕКТОР: ____________
(подпис и печат)
Приложение № 5
към чл. 28, ал. 3
ДО
НАЧАЛНИКА НА
РСПБЗН
Гр. ______________
СПРАВКА
Рег. № _____________  / ________ 200 __ г.
ОТНОСНО: Възникнало произшествие
На _______ 200__ г. в ____ ч. __ мин. в ____________________
се получи съобщение за ______________________
(вид на произшествието)
в обект:
собственост:
Област:
Община:
Населено място:
Адрес:
Отрасъл:
За ликвидиране на произшествието в ____ ч. __ мин.
заминаха _____  бр. ППА и __________  личен състав.
Силите и средствата пристигнаха в  ___ ч. ___  мин.
на ________  200 __ г.
Произшествието е ликвидирано в ___ ч. ___ мин.
на ________ 200 __ г.
Застрашени хора /ДА/ НЕ /
Евакуация на хора /ДА/ НЕ /
Евакуация на имущество /ДА/ НЕ /
Причини и обстоятелства, при които е възникна-
ло произшествието:
При произшествието е унищожено:
ЗАГИНАЛИ И ПОСТРАДАЛИ ГРАЖДАНИ
И СЛУЖЕБНИ ЛИЦА:
1. ____________________________________________
(име, презиме, фамилия, възраст, пол, професия)
2.
3.
Други данни: _________________________________
Изготвил: ____________________________________
Дата:
68661