Държавен вестник, бр. 27, 2013 г., стр. 69

БРОЙ  27	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  69  
ПРОТОКОЛ 
За освидетелстване продължаването на годността за плавателна длъжност 
   
 
 
№________________/_________________________/_____________________________ 
                                                                                                         дата на издаване                         авиомедицински  експертен орган 
 
 
 
 
Заб. Отговорите изписвайте текстуално, а там където има квадратчета зачертавайте с кръстче 
I.ПАСПОРТНА ЧАСТ   
 
_________________________________________________________/_________________/_______ЕГН 
         звание, име, презиме, фамилия, моминско име за жени                                   години                        пол 
 
Роден______/_______/_______     гр./с/_______________________      обл.___________________        страна _____________________  
                             Дата                                             месторождение 
Живущ 
____________________________/__________________________/______________________________________________/________/___________________ 
                                 Гр./с/                                             област                                                                  ул.                                                    №                 дом.тел. 
 
Притежаващ  Л.Карта №_________________/ __________________________/_____________________________/_____________________________ 
                                                                                         Издадена от                                 Град                                                  дата на издаване  
 
Длъжност,специалност………………………………… 
............................................................................................ 
…………………………………………………………… 
........................................................................................... 
........................................................................................... 
Семейно положение:                   Несемеен:             
       
Семеен                  дата:………     Разведен:         дата:…........ 
 
Живее разделено      дата:…....    Вдовец:       дата:…………   
Месторабота, общ трудов стаж, специфични условия на труд: 
 
 
 
ІV. СЪСТОЯНИЕ НА ЗДРАВЕТО НА ОСВИДЕТЕЛСТВАНИЯ 
Боледували ли сте някоя  от посочените болести или нарушения? При други неупоменати заболявания обяснете кратко в 
“Забележка” 
 
ДА 
НЕ 
 
ДА 
НЕ 
 
ДА 
НЕ 
Чести ангини 
 
 
Безсъние 
 
 
Хемороиди 
 
 
Сенна хрема 
 
 
Нервни или психични разстройства 
 
 
Колапсни състояния 
 
 
Асма 
 
 
Често главоболие 
 
 
Епилепсия 
 
 
Туберкулоза 
 
 
Световъртеж, прималяване 
 
 
Диабет 
 
 
Пневмония 
 
 
Черепно-мозъчна травма 
 
 
Херния 
 
 
Плеврит 
 
 
Очни оплаквания 
 
 
Венерически заболявания 
 
 
Ревматизъм 
 
 
Ушни оплаквания 
 
 
Тропически болести 
 
 
Високо кръвно налягане 
 
 
Сърдечно съдови заболявания 
 
 
Алергична хрема 
 
 
Нарушения на 
уринирането 
 
 
Болки в областта на сърцето 
 
 
Привикване към алкохол и медикаменти 
 
 
Бъбречни смущения 
 
 
Варикозни вени 
 
 
Опит за самоубийство 
 
 
Камъни в бъбреците 
 
 
Язва 
на 
стомаха 
или 
дванадесетопръстника 
 
 
Оплаквания при пътуване в превозно 
средство  
 
 
Болки в гърба 
 
 
Жълтеница 
 
 
Заекване 
 
 
Ставни проблеми 
 
 
Жлъчни камъни 
 
 
Кожни заболявания 
 
 
Забележка: 
Спазен ли е режимът за явяване на медицинското освидетелстване 
ДА 
НЕ 
Декларирам, че моите отговори на поставените въпроси са верни, пълни и точни. Съзнавам, че всяко невярно сведение или 
пропуск в информацията,  съдържаща се в медицинския формуляр е основание за търсене на административно-наказателна 
отговорност по Закона за отбраната и въоръжените сили на Република България. 
 
Дата:…………………………………                                                    Подпис на освидетелствания:………………………………… 
 
ДО ТУК СА ПОПЪЛВА ОТ ОСВИДЕТЕЛСТВАНИЯ 
Приложение № 4 
към чл. 5, ал. 4, т. 2
E