Държавен вестник, бр. 15, 2020 г., стр. 5

БРОЙ  15	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  5  
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:
1. притежавам българско гражданство;
2. не съм поставен/а под запрещение;
3. не съм осъждан/а за умишлено прес-
тъпление от общ характер или лишен/а по 
съответен ред от правото да заемам матери-
алноотговорна длъжност;
4. не съм член на Надзорния съвет на На-
ционалната здравноосигурителна каса;
5. не съм съпруг/съпруга и не се намирам 
във фактическо съжителство, не съм родни-
на по права линия, по съребрена линия – до 
четвърта степен включително, или по сва-
товство – до втора степен включително, с 
членове на Надзорния съвет на Националната 
здравноосигурителна каса.
Известно ми е, че за декларирани неверни 
данни нося наказателна отговорност по чл. 313 
от Наказателния кодекс. 
Дата: ……………… Декларатор: ............................
Приложение № 3  
към раздел I, т. 2,  
буква „ж“ от решението
Образец
ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаният/ата .....................................
............................................................................ ,
ЕГН ................................................................... , 
л. к. № ………………………, изд. на .........................
от МВР .............................................................. ,
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:
съм съгласен/на да ми бъде извършена пред-
варителна проверка за установяване на при-
надлежност към органите по чл. 1 от Закона 
за достъп и разкриване на документите и за 
обявяване на принадлежност на български 
граждани към Държавна сигурност и разуз-
навателните служби на Българската народна 
армия.
Дата: ……………… Декларатор: ............................
Приложение № 4  
към раздел VII,  
т. 1 от решението
Образец
ДЕКЛАРАЦИЯ
по чл. 35, ал. 1, т. 1 от Закона за противодей-
ствие на корупцията и за отнемане на неза-
конно придобитото имущество във връзка с 
чл. 21, ал. 1, т. 6 – 11 от Закона за здравното 
осигуряване
Долуподписаният/ата .....................................
............................................................................ ,
ЕГН ................................................................... , 
л. к. № ………………………, изд. на .........................
от МВР .............................................................. ,
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:
1. не съм едноличен търговец, неограничено 
отговорен съдружник в търговско дружество, 
управител, търговски пълномощник, тър-
говски представител, прокурист, търговски 
посредник, ликвидатор или синдик, член на 
орган на управление или контрол на търговско 
дружество или кооперация;
2. не съм член на управителни или кон-
тролни органи или акционер в търговско 
дружество с предмет на дейност извършване 
на доброволно здравно осигуряване;
3. не съм народен представител, министър 
или заместник-министър;
4. не съм кмет на община;
5. не заемам ръководна или контролна 
длъжност в политическа партия;
6. не работя по трудово правоотношение, 
освен като преподавател във висше училище.
Известно ми е, че за декларирани неверни 
данни нося наказателна отговорност по чл. 313 
от Наказателния кодекс. 
Дата: ……………… Декларатор: ............................
Приложение № 5  
към раздел VII,  
т. 2 от решението
Образец
ДЕКЛАРАЦИЯ
по чл. 35, ал. 1, т. 3 от Закона за противо-
действие на корупцията и за отнемане на 
незаконно придобитото имущество
Долуподписаният/ата .....................................
............................................................................ ,
ЕГН ................................................................... , 
л. к. № ………………………, изд. на .........................
от МВР .................................................................., 
в качеството си на управител на Националната 
здравноосигурителна каса
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:
към дата ….…/….…/……….. г. е настъпила про-
мяна в декларираните от мен обстоятелства 
в подадената декларация по чл. 35, ал. 1, т. 1 
от Закона за противодействие на корупция-
та и за отнемане на незаконно придобитото 
имущество, като е отпаднало/възникнало 
следното обстоятелство: 
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
Известно ми е, че за декларирани неверни 
данни нося наказателна отговорност по чл. 313 
от Наказателния кодекс.
Дата: ……………… Декларатор: ............................
1853