Държавен вестник, бр. 55, 2019 г., стр. 94

СТР.  94	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  55
1.3. Класове застраховки, по които посредникът е оправомощен да извършва дейност по разпрос-
транение на застрахователни продукти:
Клас застраховка 
Начална дата, от която посредникът 
е оправомощен да посредничи по 
класа застраховка 
Крайна дата, до която посредникът е 
оправомощен да посредничи по класа 
застраховка (ако е предвидена)
Забележки: 1. Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са класовете застра-
ховки, по които посредникът е оправомощен да извършва дейност.
2. Попълването на всички клетки е задължително. Когато информацията не е приложима, се вписва 
„няма“. 
3. Полето „Клас застраховки“ да се попълва, като се използват кодовете за класове застраховки съ-
гласно приложение № 6.
2. Гаранции за изпълнение на задълженията и за отговорността
2.1. Клиентска сметка (клиентски сметки) 
(да/не)
IBAN
Банка/клон
Сметка на застраховател (да/не)
Отговорността ми е гарантирана посредством: 
2.2. Застраховка по чл. 316, ал. 2 от КЗ (да/не)
ЕИК или код по 
БУЛСТАТ на за-
страхователя
Наименование на застра-
хователя
Номер на по-
лицата
Начална дата на 
покритието по по-
лицата
Крайна дата на по-
критието по по-
лицата
2.3. Декларация на застрахователя по чл. 316, ал. 4 
от КЗ (да/не):
Начална дата на декларацията 
Крайна дата на декларацията (ако е предвидена)
Забележки: 1. Попълването на всяка клетка е задължително. Когато попълването на клетката не е 
приложимо, се попълва „няма“.
2. Когато се попълва т. 2.1, редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са кли-
ентските сметки, подлежащи на обявяване.
3. Лица, които са в тесни връзки със заявителя: 
Номер
по ред
Имена/наименование съ-
гласно документ за само-
личност/регистрация
Юридическо 
лице (да/не)
Личен 
номер 
Вид на личния номер 
(ЕГН/ЛН/ЛНЧ/ЕИК, 
когато е друг, да се 
посочи изрично)
Вид на 
връзката
Прилагам следните документи: 
4.1. декларации по чл. 303, ал. 1, т. 1 – 4 от 
КЗ за заявителя; 
4.2. заверено копие от диплома за завършено 
средно (или висше) образование и удостоверение 
за успешно издържан изпит по чл. 317, ал. 2 (или 
доказателства за придобит професионален опит в 
областта на застраховането, както и за преминато 
обучение по чл. 303, ал. 2, т. 1 от КЗ или деклара-
ция за успешно преминат изпит по чл. 303, ал. 2, 
т. 2 от КЗ) за заявителя; 
4.3. удостоверение от съответната банка, 
извършваща дейност в Република България, за 
всяка отделна разкрита при нея клиентска сметка 
по чл. 306, ал. 1, т. 2 от КЗ (когато заявителят е 
приложил този начин за гарантиране на изпъл-
нението на задълженията);
4.4. договор за задължителна застраховка по 
чл. 316, ал. 2 от КЗ (когато е приложим този спо-
соб за гарантиране отговорността на заявителя);
Забележки: 1. Редът в таблицата да се повтори и 
попълни толкова пъти, колкото са лицата, подле-
жащи на обявяване. Попълването на всяка клетка 
е задължително. Когато попълването на клетката 
не е приложимо, се попълва „няма“.
2. Тесни връзки са налице във всеки от следните 
случаи между заявителя и: 
а) всяко лице, което заявителят контролира пряко 
или косвено (посочват се всички лица по веригата 
на контрол до крайното контролирано предприятие); 
б) всяко лице, в което заявителят притежава 
участие от 20 или повече на сто в капитала или в 
правата на глас пряко или чрез контролирани от 
него дружества;
в) всяко лице, заедно с което заявителят кон-
тролира трето лице. 
3. Когато е посочен личен №, издаден в държава, 
различна от Република България, в колоната за вид на 
личния номер да се посочи и държавата по издаване 
на документа за самоличност на физическото лице, 
съответно по регистрация на юридическото лице.