Държавен вестник, бр. 43, 2017 г., стр. 23

БРОЙ  43	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  23  
 
2
№ 
Име, презиме, фамилия 
ЕГН
Удостоверение за 
раждане №/дата
Гражданство Учебна заетост
(ДА/НЕ)
1.   
  
 
 
  
2.   
  
 
 
  
3.   
  
 
 
  
4.   
  
 
 
  
5.   
  
 
 
  
6.   
  
 
 
  
4. 
Имам/нямам дете/деца, което е/които са настанено/и за отглеждане извън семейството по реда на 
чл. 26 от Закона за закрила на детето; 
5.
Детето/децата ми ……………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………….. 
не посещава/т училище група за задължително предучилищно образование по здравословни причини; 
(решение на регионалния екип за подкрепа за личностно развитие на децата и учениците със специални 
образователни потребности към регионалния център за подкрепа на процеса на приобщаващото 
образование, че детето не може да посещава училище) 
6.
Детето/децата ми ……………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………….. 
е/са завършило/и средно образование преди навършване на 18-годишна възраст; 
7.
Детето/децата ми ……………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………….. 
не е имунизирано/не са имунизирани по медицински противопоказания или по независещи от мен 
причини; 
(служебна бележка от личния лекар или от регионалната здравна инспекция) 
8.
Детето ми ……………………………………………………................... има установени трайни 
увреждания 50 и над 50 на сто, определени с експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК и получава месечни 
помощи за отглеждане на дете с трайно увреждане по чл. 8д от Закона за семейни помощи за деца 
....................... ДА/НЕ; 
9.
Семейството и детето/децата ми живеем постоянно в страната – ДА/НЕ;  
10. Брутният доход на семейството ми за предходните дванадесет месеца е: 
 
Месец, година 
Брутен доход (цифром)
Брутен доход (словом) 
  
  
 
  
  
 
  
  
 
  
  
 
  
  
 
  
  
 
 
  
 
 
  
 
 
  
  
 
  
  
 
  
  
 
  
  
Общо 
  
  
Средномесечно   
  
 
в това число доходи от: 
І. Брутни доходи на семейството, облагаеми по  
Закона за данъците върху доходите на физическите лица                                        …...............................лв.; 
 
ІІ. Пенсии, без добавката за чужда помощ на инвалидите по чл. 103 от                                            
Кодекса за социално  осигуряване                                                                             …...............................лв.; 
 
ІІІ. Обезщетения:                                                                                                              
1. обезщетения за временна неработоспособност и трудоустрояване                    …...............................лв.; 
2. обезщетения за майчинство                                                                                     …...............................лв.; 
3. обезщетения за безработица                                                                                    …...............................лв.; 
 
ІV. Помощи /с изключение на помощите и  средствата, получени по Закона за  
семейни помощи за деца (ЗСПД), по Закона за закрила на детето и по Закона 
 за интеграция на хората с увреждания/                                                                      …...............................лв.;