Държавен вестник, бр. 17, 2024 г., стр. 57

БРОЙ  17	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  57  
 
История на заболяването, част II – Напуснал лечебното заведение 
Номер: ……………./……………… , Пациент: ………………………………………………………….., Роден/а/ на ……………………, Пол:  
НАПУСНАЛ ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ 
ИЗПИСАН НА: 
 
                           Пролежани леглодни:   
 
дата на прием  
                   час на прием           дата и час на изписване / превеждане / починал 
1. изписан  
   оздравял   с подобрение   без промяна   с влошаване 
Статус:  
2. преведен в болница   РЗИ    Диагноза за превеждане: 
МКБ 10 
. . 
3. починал 
   аутопсиран         
МКБ 10 . .
 
ден           месец             година              час        минути 
причина за смъртта: 
 
РАБОТОСПОСОБНОСТ 
 възстановена                                                                                                                                                       трайно намалена:                                     насочен към ТЕЛК 
 временна неработоспособност – отпуск: 
                                                  Болничен лист №       до постъпванетодни                                             при изписването дни 
ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ 
 
 по КП № .       по АПр № . 
ОСНОВНА ДИАГНОЗА: .................................................................................................................................... МКБ 10 
. . 
 ..................................................................................................................................................................... МКБ 10 
. . 
Придружаващи заболявания и усложнения: ................................................................................................... МКБ 10 
. . 
 ..................................................................................................................................................................... МКБ 10 
. . 
 ..................................................................................................................................................................... МКБ 10 
. . 
 ..................................................................................................................................................................... МКБ 10 
. . 
 ..................................................................................................................................................................... МКБ 10 
. . 
 ..................................................................................................................................................................... МКБ 10 
. . 
 ..................................................................................................................................................................... МКБ 10 
. . 
 ..................................................................................................................................................................... МКБ 10 
. . 
Хистология: ................................................................................................................ …………………………………………………./  
ДИАГНОСТИЧНА/ТЕРАПЕВТИЧНА или ОПЕРАТИВНА ПРОЦЕДУРА: 
 ....................................................................................................................................................................................... КСМП 
. 
 ....................................................................................................................................................................................... КСМП 
. 
 ....................................................................................................................................................................................... КСМП 
. 
 ....................................................................................................................................................................................... КСМП 
. 
 ....................................................................................................................................................................................... КСМП 
. 
 ....................................................................................................................................................................................... КСМП 
. 
 ....................................................................................................................................................................................... КСМП 
. 
 ....................................................................................................................................................................................... КСМП 
. 
 ....................................................................................................................................................................................... КСМП 
. 
 ....................................................................................................................................................................................... КСМП 
. 
 ....................................................................................................................................................................................... КСМП 
. 
 ....................................................................................................................................................................................... КСМП 
. 
 ....................................................................................................................................................................................... КСМП 
. 
 ....................................................................................................................................................................................... КСМП 
. 
 ....................................................................................................................................................................................... КСМП 
. 
Хист. резултат:  ............................................................................................................................................................. КСМП 
. 
 
No ….. Дата …….. Описание ………………………………………………………………………………...………………….. TNM …………………….. Стадий …………….. 
 
 
Лекуващ лекар: 
/име фамилия, подпис/   …............................................................................ 
Началник клиника/отделение: 
име фамилия, подпис/     ………………......................................................... 
  
УИН на лекаря/ЛПК на лекаря по дентална медицина