Държавен вестник, бр. 97, 2024 г., стр. 23

БРОЙ  97	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  23   
IV. Здравен статус на детето:
– Здравословно състояние, проведени медицински изследвания и хоспитализации:
…………………………………………………………………………………………………….............................................................................
…………………………………………………………………………………………………….............................................................................
– Физическо, емоционално, познавателно и социално развитие:
…………………………………………………………………………………………………….............................................................................
…………………………………………………………………………………………………….............................................................................
– Специални нужди (медицински, психоемоционални, образователни, социални):
…………………………………………………………………………………………………….............................................................................
…………………………………………………………………………………………………….............................................................................
V. Данни за родителите и другите членове на семейството:
1. Лични данни на родителите:
Майка:
Име: ……………………………………………………………………………………………...........................................................................
ЕГН/ЛНЧ: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Дата и място на раждане: ……………………………………………………………………………………….……………………………………….
Постоянен адрес: ………………………………………………………………………………..………………………………………………………………
Настоящ адрес: ………………………………………………………………………………….……………………………………………………………….
Гражданство: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Пълнолетна/непълнолетна/малолетна: ………………………………………………………..…………………………………………………
Дееспособен/недееспособен: ………………………………………………………………….............................................................
Образование: ……………………………………………………………………………………....................................................................
Семейно положение: ……………………………………………………………………………...............................................................
Поредност на бременност/раждане: …………………………………………………………….....................................................
Здравословно състояние: ………………………………………………………………………..............................................................
Данни за злоупотреба с алкохол или други психоактивни вещества: ………………………...................................
Данни за фамилна обремененост: …………………………………………………………….........................................................
Трудова заетост: ……………………………………………………………………………….....................................................................
Социално-икономическо положение: …………………………………………………………......................................................
Причини за изоставяне на детето: ……………………………………………………………........................................................
Баща:
Име: ……………………………………………………………………………………………...........................................................................
ЕГН/ЛНЧ: ……………………………………………………………………………………….....................................................................
Дата и място на раждане: ………………………………………………………………………...........................................................
Постоянен адрес: ………………………………………………………………………………..................................................................
Настоящ адрес: …………………………………………………………………………………...................................................................
Гражданство: …………………………………………………………………………………….....................................................................
Пълнолетен/непълнолетен/малолетен: ………………………………………………………......................................................
Дееспособен/недееспособен: ………………………………………………………………….............................................................
Образование: ……………………………………………………………………………………....................................................................
Семейно положение: ……………………………………………………………………………..............................................................
Други биологични деца/поредност: ……………………………………………………………......................................................
Здравословно състояние: ………………………………………………………………………..............................................................
Данни за злоупотреба с алкохол или други психоактивни вещества: ………………………...................................
Данни за фамилна обремененост: …………………………………………………………….........................................................
Трудова заетост: …………………………………………………………………………………..................................................................
Социално-икономическо положение: …………………………………………………………......................................................
Причини за изоставяне на детето: ……………………………………………………………........................................................
2. Информация за братя/сестри/близнак (при положителен отговор, моля, посочете име, ЕГН, здравословно 
състояние, данни за предприети мерки за закрила):
…………………………………………………………………………………………………….............................................................................
…………………………………………………………………………………………………….............................................................................
3. Информация за другите членове на семейството и лицата, с които детето е в родствена връзка:
…………………………………………………………………………………………………….............................................................................
…………………………………………………………………………………………………….............................................................................
4. Информация за контактите на детето с биологичното му семейство и с други значими за него 
лица – честота, място на осъществяване, наличие на емоционална връзка:
…………………………………………………………………………………………………….............................................................................
…………………………………………………………………………………………………….............................................................................