Държавен вестник, бр. 43, 2017 г., стр. 20

СТР.  20	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  43
2 
 
4. Детето/децата ми не е настанено/не са настанени  за отглеждане извън семейството по реда на чл. 26 от 
Закона за закрила на детето. 
5. Аз, (съпругът/а ми) и детето/децата, за което/които се иска помощта, живеем постоянно в 
страната………ДА/НЕ; 
6. Известно ми е, че за неверни данни и обстоятелства, посочени в заявление-декларацията, нося 
наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
7. Известно ми е, че помощта се възстановява, ако до две години от осиновяването, то бъде прекратено 
или детето/децата бъде/бъдат настанено/настанени извън семейството по реда на чл. 26 от Закона за 
закрила на детето поради лишаване от родителски права на основание чл. 132, т. 1 и 2 във връзка с чл. 
131, ал. 1 от Семейния кодекс и/или на основание чл. 25, ал. 1, т. 2 и 4 от Закона за закрила на детето. 
8. На основание чл. 4, ал. 1, т. 1 от Закона за защита на личните данни декларирам изрично своето 
съгласие за обработка на личните ми данни от Агенцията за социално подпомагане и нейните 
териториални поделения и предоставянето им на трети лица единствено по повод отпускането и 
изплащането на семейни помощи по Закона за семейни помощи за деца. 
 
 
Прилагам следните документи: 
 
1. Удостоверение за раждане на детето/децата, за което/които се иска помощта (за справка); 
2. Дубликат от удостоверение за раждане на детето/децата, за което/които се иска помощта (в случаите 
по чл. 14, ал. 3 от Правилника за прилагане на Закона за семейни помощи за деца); 
3. Копие от  влязло в сила съдебно решение, с което е допуснато осиновяване на детето или друг 
документ  от съда, удостоверяващ влязло в сила съдебно решение за допуснато осиновяване в случаите, 
когато ДСП не може да получи информация по служебен път. 
4. Лична карта (за справка).  
 
 
Желая сумата да ми бъде преведена по: 
□ 
касов път........................................................................................ДА/НЕ 
□ 
банков път ……………………………….....................................ДА/НЕ 
IBAN   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Банка ........................................................................... 
Банков клон................................................................ 
 
 
 
Декларатор: …………………………….                                             Дата………….20......г. 
                                                                                     
                                                                                                               Гр. ................................. 
 
 
Длъжностно лице, приело заявление-декларацията:…………………………………………………………... 
                                                                           / име и фамилия, подпис/ 
  
                                                                                                  Дата ……………20… г., гр. …………………… 
 
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ 
 
Лицето има/няма право на еднократна помощ при осиновяване на дете/деца в размер на 
.................................лв. на основание чл. 6б, ал....... от Закона за семейни помощи за деца. 
 
Мотиви при отказ:.................................................................................................................................................... 
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................