Държавен вестник, бр. 89, 2023 г., стр. 15

БРОЙ  89	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  15  
гражданство/а: ..................................................
Държавата на пребиваване, в случай че е раз-
лична от Република България, или държавата
по гражданството: ........................................... ,
постоянен адрес: ............................................. ,
или адрес: ......................................................... ,
(за лица без постоянен адрес на територията на 
Република България)
което е:
□ лице, което пряко или косвено притежава 
достатъчен процент от акциите, дяловете или 
правата на глас, включително посредством 
държане на акции на приносител, съгласно 
§ 2, ал. 1, т. 1 от допълнителните разпоредби 
на ЗМИП;
□ лице, упражняващо контрол по смисъла 
на § 1в от допълнителните разпоредби на 
Търговския закон;
□ лице, упражняващо решаващо влияние 
при вземане на решения за определяне със-
тава на управителните и контролните органи, 
преобразуване, прекратяване на дейността и 
други въпроси от съществено значение за дей-
ността, съгласно § 2, ал. 3 от допълнителните 
разпоредби на ЗМИП;
□ лице, което упражнява краен ефективен 
контрол чрез упражняването на права чрез 
трети лица, включително, но не само, предос-
тавени по силата на упълномощаване, дого-
вор или друг вид сделка, както и чрез други 
правни форми, осигуряващи възможност за 
упражняване на решаващо влияние чрез трети 
лица, съгласно § 2, ал. 4 от допълнителните 
разпоредби на ЗМИП;
□ (подчертава се конкретната категория) 
учредител, доверителен собственик, пазител, 
бенефициер или лице, в чийто главен интерес 
е създадена или се управлява доверителната 
собственост, или лице, което в крайна смет-
ка упражнява контрол над доверителната 
собственост посредством пряко или косвено 
притежаване или чрез други средства, или 
лице, заемащо длъжност, еквивалентна или 
сходна с предходно посочените;
□ лице, от чието име и/или за чиято сметка 
се осъществява дадена операция, сделка или 
дейност и което отговаря най-малко на някое 
от условията, посочени в § 2, ал. 1, т. 1 – 3 от 
допълнителните разпоредби на ЗМИП;
□ лице, изпълняващо длъжността на висш 
ръководен служител, когато не може да се 
установи друго лице като действителен соб-
ственик;
□ друго (посочва се) ...................................
Вид на притежаваните права (избира се 
приложимото според вида на юридическото 
лице или друго правно образувание)
Вид на притежаваните права по отношение 
на корпоративни образувания:
(избира се една или повече от следните 
опции)
□ физическо лице, упражняващо пряк или 
косвен контрол в качеството си на собственик 
на достатъчен процент акции или дялове;
□ физическо лице, упражняващо пряк или 
косвен контрол посредством притежаваните 
от него права на глас;
□ физическо лице, упражняващо пряко или 
косвено контрол по друг начин (посочва се 
описание на начина) ....................................... ; 
□ физическо лице, което изпълнява длъж-
ността на висш ръководен служител.
Вид на притежаваните права по отноше-
ние на фондации, доверителна собственост 
или правни форми, подобни на доверителна 
собственост:
(избира се една или повече от следните 
опции)
□ физическо лице – учредител;
□ физическо лице – доверителен собстве-
ник;
□ физическо лице – пазител;
□ физическо лице, в чиято полза или инте-
рес е учредена или се управлява фондацията 
или доверителната собственост;
□ всяко друго физическо лице, което уп-
ражнява пряк или косвен контрол по друг 
начин (посочва се описание на начина) .......
.............................................................................
Обем на притежаваните права (посочва 
се): ......................................................................
Описание на притежаваните права: ........
.............................................................................
2. ................................................................... ,
              (име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛНЧ: ..................., или дата на раждане: 
............................................................................ ,
(в случай че лицето няма ЕГН или ЛНЧ)
гражданство/а: ..................................................
Държава на пребиваване, в случай че е раз-
лична от Република България, или държавата
по гражданството: ........................................... ,
постоянен адрес: ............................................. ,
или адрес:.......................................................... ,
(за лица без постоянен адрес на територията на 
Република България)
което е:
□ лице, което пряко или косвено притежава 
достатъчен процент от акциите, дяловете или 
правата на глас, включително посредством 
държане на акции на приносител, съгласно 
§ 2, ал. 1, т. 1 от допълнителните разпоредби 
на ЗМИП;
□ лице, упражняващо контрол по смисъла 
на § 1в от допълнителните разпоредби на 
Търговския закон;
□ лице, упражняващо решаващо влияние 
при вземане на решения за определяне със-
тава на управителните и контролните органи, 
преобразуване, прекратяване на дейността и 
други въпроси от съществено значение за дей-
ността, съгласно § 2, ал. 3 от допълнителните 
разпоредби на ЗМИП;
□ лице, което упражнява краен ефективен 
контрол чрез упражняването на права чрез 
трети лица, включително, но не само, предос-
тавени по силата на упълномощаване, дого-
вор или друг вид сделка, както и чрез други 
правни форми, осигуряващи възможност за