Държавен вестник, бр. 55, 2019 г., стр. 89

БРОЙ  55	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  89  
този способ за гарантиране отговорността на 
заявителя);
8.11. декларации, удостоверяващи липсата на 
обстоятелства по чл. 310, ал. 1 и 2 от КЗ;
8.12. декларация, че лицата по чл. 307, ал. 1, 
т. 8 и 9 от КЗ (лицата по списъците по т. 5 и 6 
от искането за вписване по-горе), включително 
законовите, подзаконовите или административ-
ните разпоредби на трета държава, уреждащи 
дейността на едно или повече физически или 
юридически лица, с които застрахователният 
брокер е в тесни връзки, не възпрепятстват ефек-
тивното упражняване на надзорните функции на 
КФН или на заместник-председателя, ръководещ 
управление „Застрахователен надзор“;
8.13. когато лицата по чл. 307, ал. 1, т. 8 и 9 
от КЗ (лицата по списъците по т. 5 и 6 от ис-
кането за вписване по-горе) имат пребиваване 
или регистрация в трети държави, информация 
за приложимите към тях закони, подзаконови 
актове и административни разпоредби в трети 
държави;
8.14. пълномощно, когато искането се подава 
от пълномощник.
Забележки: 1. За български граждани декларация 
за липса на осъждания, съответно информация за 
осъждания се дава само за осъжданията в държава, 
различна от Република България. 
2. За български граждани, когато се предос-
тавя информация за наложени административни 
наказания или приложени принудителни админи-
стративни мерки и същите са отразени в публичен 
регистър, се посочва само публичният регистър, 
в който са отразени.
3. Когато дипломата за завършено висше об-
разование е издадена в Република България и е 
регистрирана в публичен регистър, се посочва 
номер, дата и издател на дипломата за висше 
образование. 
4. По всяка подточка от приложенията към 
искането се посочва:
 – избор на опция „Прилагам документ“ – за 
подаване на приложение като прикачен файл;
 – избор на опция „Чрез позоваване“, при позо-
ваване на съществуващи регистри или служебно 
известна информация; попълва се свободен текст;
 – избор на опция „Не прилагам“ – когато 
приложението не се подава;
5. При подаване на заявлението чрез попъл-
ване на формуляр на страницата на Комисията 
описаните приложения се прикачват към форму-
ляра. При подаване на заявлението по електронна 
поща описаните приложения се прикачват към 
електронното съобщение.
6. Приложенията може да се подават в свободен 
формат (когато документите съдържат подпис, те 
могат да се прилагат като сканирани копия на до-
кументи, подписани на хартия, или като файлове, 
подписани с електронен подпис).
Декларирам верността с оригинала на прило-
жените копия на документи.
Известна ми е отговорността по чл. 313 от 
Наказателния кодекс.
ДАТА: _______
ПРЕДСТАВЛЯВАЩ: _________
(име и подпис)
Забележка: При подаване на искането по елек-
тронен път името на представляващия се попълва и 
документът се подписва с квалифициран електронен 
подпис. При подаване на искането по електронна 
поща електронното съобщение също се подписва 
с квалифициран електронен подпис.
Приложение № 9.2 
към чл. 6
Искане за вписване на едноличен търговец застрахователен агент (посредник, предлагащ застра-
хователни продукти като допълнителна дейност), извършващ посредничество за застраховател от 
друга държава – членка на Европейския съюз, който извършва дейност в Република България при 
условията на свободата за предоставяне на услуги 
ДО КОМИСИЯТА ЗА ФИНАНСОВ НАДЗОР
ИСКАНЕ ЗА ВПИСВАНЕ НА ЕДНОЛИЧЕН ТЪРГОВЕЦ 
ЗАСТРАХОВАТЕЛЕН АГЕНТ (ПОСРЕДНИК, ПРЕДЛАГАЩ 
ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ ПРОДУКТИ КАТО ДОПЪЛНИТЕЛНА ДЕЙНОСТ), 
ИЗВЪРШВАЩ ПОСРЕДНИЧЕСТВО ЗА ЗАСТРАХОВАТЕЛ ОТ ДРУГА 
ДЪРЖАВА – ЧЛЕНКА НА ЕВРОПЕЙСКИЯ СЪЮЗ, КОЙТО ИЗВЪРШВА 
ДЕЙНОСТ В РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ ПРИ УСЛОВИЯТА 
НА СВОБОДАТА ЗА ПРЕДОСТАВЯНЕ НА УСЛУГИ 
от ........................................................................................................................................................................... , 
(имена на физическото лице ЕТ съгласно документ за самоличност)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ ..................................................................................................................................................... ,
действащ като .................................…………………………………………., ЕИК ................................................................ ,
                                      (наименование на ЕТ)
със седалище ……............................………………, адрес на управление ................................................................ ,
адрес за кореспонденция ................................................................................................................................... ,
телефон .............................................…………., факс .................................................................... (ако е наличен), 
електронен адрес (e-mail) .................................................................................................................................. ,
електронна страница в интернет (Web-site) .......................................................................... (ако е налична),
представлявано от .................................................................................................  (ако заявлението се подава
                          (имена на пълномощника съгласно документ за самоличност)
от пълномощник)
Забележка: Попълването на всяко поле е задължително. Когато полето е маркирано като „ако е нали-
чен/на“, при липса на съответната информация се вписва „няма“.