Държавен вестник, бр. 54, 2021 г., стр. 62

СТР.  62	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  54
4.2. ______________________________________________________________________________ 5555555555
(трите имена и ЕГН на съпруга(та) и/или на друг роднина по права линия до втора степен и посочване 
на връзката)
Размер на средствата, които да бъдат прехвърлени на това лице 
___________________________________________________________________________________
Известно ми е, че в този случай ще ми бъде удържан данък по чл. 38, ал. 8, т. 4 от ЗДДФЛ върху 
подлежащата на прехвърляне сума, с изкл. на тази част от нея, която съответства на частта от 
вноските, за които не съм ползвал данъчно облекчение по реда на чл. 19 от ЗДДФЛ. За установяване 
на необлагаемата част от сумата следва да представя писмена декларация по чл. 65, ал. 8 от ЗДДФЛ 
пред пенсионноосигурителното дружество, управляващо фонда, от който се прехвърлят средствата ми. 
5. Желая във връзка с подаденото от мен заявление за прехвърляне на средства да получа на следната 
електронна поща ______________________ :
5.1. 5 извлечение от индивидуалната ми партида след прехвърляне на средствата;
5.2. 5 други уведомления и документи при необходимост.
6. Получих документ с основна информация за осигурените лица.
7. Приложени копия от документи: ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Осигурено лице: ______________________ 
	
(подпис)
* Попълва се от осигурителен посредник (в т.ч. лице, упълномощено от посредник – юридическо лице) или 
от служител на дружеството, приел заявлението:
Име и фамилия _____________________________________________________________________________________
Служебен номер/длъжност _______________________________	
Подпис: _____________________________
* Попълва се от пенсионноосигурителното дружество, управляващо фонда за допълнително доброволно 
пенсионно осигуряване, от който лицето желае да прехвърли средства.
5 Съгласие за прехвърляне на средствата
5 Отказ за прехвърляне на средствата, тъй като: 
5 не са изпълнени изискванията на чл. 247, ал. 1 от Кодекса за социално осигуряване
5 не са изпълнени изискванията на чл. 247, ал. 2 от Кодекса за социално осигуряване
5 не са изпълнени изискванията на чл. 247, ал. 3 от Кодекса за социално осигуряване
5 в осигурителния договор е налице ограничение по чл. 236, ал. 1 от Кодекса за социално оси­
гуряване
5 Отказ за разглеждане на заявлението, тъй като: 
5 имената на лицето не съвпадат с данни в документите на дружеството и не са приложени 
удостоверителни документи
5 в управлявания от дружеството фонд, от който лицето желае да прехвърли средства, няма 
осигурено лице с ЕГН, попълнен в настоящото заявление
5 в т. 1.1 – 1.3 от заявлението не е записан номерът на осигурителния договор, отбелязаният 
номер не съвпада с номера на договора в документите на дружеството или по този договор няма 
натрупани средства от посочения в заявлението източник на средства
5 не са приложени копия от документи, удостоверяващи брачната или родствената връзка (в 
случаите по чл. 247, ал. 3 от КСО)
_______________________________________________________________________________________________________
(посочват се допълнителни пояснения към отбелязаните причини за отказа за прехвърляне/разглеждане 
на заявлението, ако е необходимо)
	
Подпис и печат: ______________________
Внимание! В случай на отказ всяко лице може да получи при поискване заверено копие на заявлението за 
прехвърляне от дружеството, в което го е подало, и да подаде чрез него възражение за преразглеждане на 
отказа в 7-дневен срок от получаването му в дружеството.