Държавен вестник, бр. 85, 2006 г., стр. 21

Б Р О Й  85
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  21
Приложение № 3
към чл. 19, ал. 1
МОРСКА ЗДРАВНА ДЕКЛАРАЦИЯ
Да се попълва от капитаните на кораби, пристигащи от чужди пристанища, и да се представя на компетент-
ните власти.
Представена в пристанището на .....................................................................................
Дата … ................................
Корабът (морският съд за вътрешна навигация) под мое командване ................................................................
Регистрационен номер/ММО .......................................................................................................................................... …
Пристигащ от ........................................................................................................................................................................
Заминаващ за .........................................................................................................................................................................
(националност) (корабът плава под флага на) ............................................................................................................
Име на капитана...................................................................................................................................................................
Брутен тонаж
(кораб) .....................................................................................................................................................................................
Тонаж (морски съд за вътрешна навигация)
Валиден сертификат за здравен контрол/освобождаване от здравен контрол ?
да ............................................................................................  не
.........................................................................................
Издаден в ............................................................................................................
Дата ......................................................
Изисква ли се ново инспектиране ? да.......................................................
не ...........................................................
Корабът/морският съд посетил ли е зона, определена като засегната от СЗО?
да ...............................................................................................  не ........................................................................................
Наименование на пристанището и дата на посещението
....................................................................................................................................................................................................
Списък на спиранията от началото на пътуването (с указване на датата на тръгване) или в течение на
последните 30 дни, освен когато пътуването е продължило по-малко от 30 дни:
....................................................................................................................................................................................................
Когато постъпи искане от компетентните власти на пристанището—списък на членовете на екипажа и
останалите лица и пътници, качили се на кораба/морския съд от началото на международното пътуване или
в течение на последните 30 дни, освен когато пътуването е продължило по-малко от 30 дни (да се добавят
в таблицата по-долу):
1) Име ......................................... качил се в: 1)........................... 2)
................................. 3)
....................................
2) Име ......................................... качил се в: 1)..........................  2)
................................. 3)
....................................
3) Име ......................................... качил се в: 1)..........................  2)
................................. 3)
....................................
Брой на членовете на екипажа .........................................................................................................................................
Брой на пътниците на борда .............................................................................................................................................
Здравни въпроси
1) Имало ли е смъртен случай на борда, различен от смърт при нещастен случай?
да ............................................................................................  не
.........................................................................................
При положителен отговор дайте подробности в таблицата по-долу. Общ брой на смъртните случаи.......
....................................................................................................................................................................................................
2) Има ли на борда или имало ли е по време на международното пътуване съмнителни случаи за заболя-
вания от инфекциозен характер? да......................................................не
..................................................................
Ако да, дайте подробности в таблицата по-долу.
3) Общият брой на заболелите пътници бил ли е по-голям от броя на обичайно заболелите/предвиждания
брой? да ......................................................................................................... не
..................................................................
Какъв е бил броят на заболелите?… ................................................................................................................................
4) Има ли в настоящия момент болни на борда? да................................ не… ...........................................................
5) Бил ли е консултиран лекар? да......................................................... не ...................................................................
Ако да, дайте подробности относно лечението и медицинските заключения в таблицата по-долу.
6) Известни ли са ви факти, говорещи за наличие на борда на заболяване, склонно да бъде в основата на
разпространяване на болестта? да.........................................................не
..................................................................
Ако да, дайте подробности в таблицата по-долу.
7) Вземани ли са на борда някакви здравни мерки (като например карантина, изолиране, дезинфекция)?
да ........................................................................................ не
...............................................................................................
Ако да, да се уточни на кое място и на коя дата.…
8) Били ли са откривани нелегални пътници на борда? да ...................................
не ..........................................
Ако да, къде са се качили на борда (по ваши данни) ?
9) Има ли на борда заболяло животно/домашен любимец ? да ............................  не .........................................
Забележка. При отсъствие на лекар на борда капитанът трябва да отчита като съмнителни за появата на заболяване
с инфекциозен характер следните симптоми:
a) висока температура, която продължава много време, придружаваща се от: i) прострация; ii) загуба на съзнание;
iii) увеличаване на лимфните възли; iv) жълтеница; v) кашлица или респираторни смущения; vi) необичайни кръ-
воизливи или vii) парализа;
б) висока температура или нормална температура, придружаваща се от: i) остра еритема или остър кожен обрив; ii)
силно повръщане (които не са причинени от морска болест); iii) тежка диария или iv) рекурентни конвулсии.
Декларирам, че сведенията и отговорите, фигуриращи в настоящата здравна декларация (включваща и
таблиците), са по мои данни точни и отговарят на действителността.
Подпис ..................................................
Капитан ................................................
Приподписал .......................................
Корабен лекар (когато има такъв)
Дата .......................................................