Държавен вестник, бр. 17, 2024 г., стр. 203

БРОЙ  17	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  203  
Приложение № 1  
 
 
№………………..дата…………………… 
 
МОТИВИРАНО ИСКАНЕ  
 
за предоставяне на лекарствени продукти при животозастрашаващи кръвоизливи и спешни 
оперативни и инвазивни интервенции при пациенти с вродени коагулопатии 
 
РЗИ номер:  ...................................... , ЛЗ за БМП: ..............................................................................................................  
(Наименование на лечебното заведение)  
Днес, ………….. 20….г. ……………час 
Д-р  ....................................................................................................................... , УИН: .....................................................  
(име, фамилия) 
Специалност: ................................................................................... , Длъжност:  ...............................................................  
Отделение:....................................................................................... , Клиника:  .................................................................  
След като прегледа пациента:  
ЕГН/ЛНЧ: .......................................... ,  .................................................................................................................................  
(трите имена на пациента)  
Адрес: ...................................................................................................................................................................................  
Установи следното: 
Повод за настоящата хоспитализация: ............................................................................................................................  
ИЗ №/година .................................... дата на приемане ....................................... КП на приемане:  ...............................  
Диагноза:  ................................................................................................................................ МКБ: ..................................  
Органна локализация на кръвоизлива:  ............................................................................................................................  
Тежест на кръвоизлива:  ....................................................................................................................................................  
Общо състояние на пациента: Телесно тегло:  ................................................................................................................  
Необходими/предстоящи/проведени медицински процедури:  ......................................................................................  
 .............................................................................................................................................................................................  
И се свърза с най – близкото лечебно заведение:  
РЗИ номер:  ............................................... 
Наименование на лечебното заведение  ..........................................................................................................................  
Осигуряващо лекарствени продукти при животозастрашаващи кръвоизливи и спешни оперативни и инвазивни 
интервенции при пациенти с вродени коагулопатии. 
 
След проведена консултация с: 
д-р  ................................................................................................................................ , УИН: .............................................  
(име, фамилия на дежурния хематолог/хематолог от интердисциплинарния екип за обслужване на пациенти с вродени коагулопатии) 
на дата ………………………          час………………………… се прецени, че за провеждане на интензивно лечение  
 
 
при пациента е необходимо осигуряване на следния/те лекарствен/и продукт/и: 
№ на 
ред 
Код 
НЗОК 
Наименование на лекарствения 
продукт 
Окончателна 
опаковка 
Количество лекарствено 
вещество (IU) 
Брой 
опаковки 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
За  ....................................... часа/дни 
 ........................................................................................................  
(хематолог, провел консултацията -                             
име, фамилия, подпис) 
 ........................................................................................................  
 (Представляващ ЛЗ за БМП име, фамилия, подпис)
 .........................................................................................................  
(лекар, установил необходимостта от лекарствените продукти -  
име, фамилия, подпис) 
 .........................................................................................................  
(Представляващ ЛЗ за БМП име, фамилия, подпис)