Държавен вестник, бр. 27, 2013 г., стр. 103

БРОЙ  27	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  103  
ІІІ. ЛЕКАР 
Анамнеза: 
 
Балнеолечение                                                                                                                          Отпуск поради временна неработоспособност 
РФ: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 и др. 
ІV. ФИЗИЧЕСКО РАЗВИТИЕ 
 
ръст_______см.,     тегло______кг.,           гръдна обиколка______см.,             ханш 
                    индекс    
                                             БМИ, 
 
телесна конструкция:_________________________________________,  цвят на очите  
 ,  татуировки, белези   
 
 
  
                                          
V. ОБЩ ФИЗИКАЛЕН СТАТУС 
Статус 
Норма 
Патология 
Описание на патологичните данни 
Глава, лице, шия 
 
 
 
Нос, синуси, уста, гърло, лигавици 
 
 
 
Уши 
 
 
 
Очи 
 
 
 
Гръден кош, бял дроб 
 
 
 
Сърце, ритъм, пулс, шумове, RR 
 
 
 
Съдове, съдови шумове 
 
 
 
Корем – коремни органи 
 
 
 
Ендокринна система 
 
 
 
Пикочни и полови органи 
 
 
 
Крайници и стави 
 
 
 
Гръбначен 
стълб 
и 
гръбна 
мускулатура 
 
 
 
Кожа – ръбци, особени белези и 
лимфни възли 
 
 
 
Нервна система 
 
 
 
Психика 
 
 
 
Гинекологичен статус 
 
 
 
Други данни от статуса: 
                                                                                                                                                        Лекар   
 
 /  
             /       
                                                                                                                                       
VІ. ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ 
  
Урина: албумин   
   захар  
   уробилиноген  
  седимент      
          Кръв  
   СУЕ  
    хемоглобин________ 
                                                                                                            Еритроцити             левкоцити    
    кр. захар        холестерол      
  
Дата  
 
 г. 
 
 
 
 
 
Извършил изследването:  
 
 /  
 
 / 
 VІІ. ИЗСЛЕДВАНЕ НА СЪРДЕЧНО-СЪДОВАТА СИСТЕМА 
ЕКГ: 
 
Дата  
 
 г.       Изследвал:  
 
 /  
 
 
/ 
 
RR с проследяване: 
 
 
Дата  
 
 г.       Изследвал:  
 
 /  
 
 / 
 
VІІІ. СТОМАТОЛОГ 
Анамнеза:____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Статус:                                                                                                                                                                                                                                                       
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 
3 4 5 6 7 8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Л-липсва зъб;  КН-корен;  П-пулпит;  М-мост;  ПП-подвижна протеза; О-корона,единична; 
Г-гангрена; К-кариозен зъб;  НИ-неизрасъл зъб;  ЗК-зъбен камък; синьо-метал;  
Червено- пластмаса;          - местоположение и вид на пломбата; 
 
Лигавица:______________, Език_______________, Гингива____________, Кожа__________ 
 
Слюнчени жлези____________________,   Регионерни лимфни съдове_______________ 
 
Захапка:______________________________________, Дъвкателна способност:________________________________________ 
 
Наименование на заболяването:                           ___________________________________________________________________________________________ 
 
_________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Дата:___/___/____                                                                                               Изследвал: ________________/_______________ 
                                                                                                                                                                                  Фамилия на лекаря 
ІХ. ОЦЕНКА НА ЗДРАВОСЛОВНОТО СЪСТОЯНИЕ 
Название на болестта, физически и психически недостатъци  /на български език/: 
 
Военнослужещият/резервистът: може/не може: 
- да участва в операции и мисии извън територията на страната; 
- да се обучава във военни академии,сержантски колежи и в чужбина; 
- да постъпи на задгранична работа. 
(излишното се зачертава) 
 Лекар на военното формирование: ________________/_______________                                                                                                         Дата:___/___/____ г.