Държавен вестник, бр. 57, 2015 г., стр. 54

СТР.  54	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  57
5. „Брой правоотношения/основания за осигуряване при осигурителя“ – в две позиции се попълва броят 
на правоотношенията или основанията, по които лицето е осигурено при един осигурител (същия ЕИК) към 
деня, от който е разрешен отпускът. 
6. „Пореден номер на удостоверение, приложение № 10“ – в две позиции се попълва поредният номер 
на удостоверението в зависимост от броя на правоотношенията/основанията за осигуряване, посочени в т. 6.
7. „Считано от ....... 20 ... г. правоотношението/осигуряването на лицето е прекратено“ – попълва се, ако 
правоотношението или осигуряването е прекратено, независимо дали рискът е настъпил преди или след 
прекратяването. Датата, от която е прекратено правоотношението или осигуряването, е календарният ден 
непосредствено след последния календарен ден, през който лицето е осигурено.
8. „Считано от ....... 20 ... г. осигуряването на лицето е прекъснато“ – попълва се, ако правоотношението 
не е прекратено, но осигуряването е прекъснато и не е възобновено преди деня на настъпването на риска. 
Датата, от която е прекъснато осигуряването, е календарният ден, непосредствено след последния календа­
рен ден, през който лицето е осигурено. Осигуряването се прекъсва при самоотлъчка, ползване на неплатен 
отпуск, който не се зачита за осигурителен стаж, работа през определени дни в месеца, както и през пери­
одите, които не се зачитат за осигурителен стаж, независимо че дейността по чл. 4 или чл. 4а, ал. 1 КСО не 
е прекратена. 
11. „Входящ номер и дата на представяне на заявление-декларацията на осигурителя ............/............. 20... г.“ –  
попълва се входящият номер – при ляво подравняване, и датата, на която заявлението-декларация е пред­
ставено от лицето на осигурителя.
II. „Удостоверявам следните промени в обстоятелствата“ – този раздел се попълва, когато се удостоверява 
промяна в декларираните в раздел І обстоятелства, водеща до прекратяване изплащането на паричното обез­
щетение, или когато се удостоверява промяна в личната банкова сметка на правоимащото лице. Отбелязват се 
обстоятелствата, които са променени спрямо декларираните в раздел І за същото обезщетение, вписва се дата­
та, от която се променя съответното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.
Допуска се попълване на данни едновременно в раздел І и в раздел ІІ, когато в съответното заявление-
декларация, представено от осигуреното лице пред осигурителя, са отбелязани както декларирани обстоя­
телства, така и обстоятелства, които подлежат на промяна, отнасящи се за същото обезщетение, считано от 
точно определена дата.
На последния ред се попълват името, фамилията и длъжността на лицето, което представлява осигурите­
ля. Когато е на хартиен носител, удостоверението се подписва и се поставя печат на осигурителя.
Приложение № 11 
към чл. 11, ал. 2
ДО ДИРЕКТОРА
НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ
ПРЕДСТАВЯНЕ
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН
КОРЕКЦИЯ
ИНСТИТУТ
ЗАЛИЧАВАНЕ
ГР. ………………………….............…………….
УДОСТОВЕРЕНИЕ
от ...........................................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице)
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ............................................,
адрес за кореспонденция ............................………...............................................................................................................
................................................................................................................................................................................................, 
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон ......................................................................., мобилен телефон..........................................................................., 
електронен адрес ....................................................................................................….....................................................…...,
осигурен като самоосигуряващо се лице ........................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
(посочва се дейността като самоосигуряващо се лице – регистриран като: упражняващ свободна професия, 
занаятчийска дейност; едноличен търговец; собственик на търговско дружество; съдружник в търговско друже-
ство; физическо лице – член на неперсонифицирано дружество; регистриран земеделски стопанин; тютюнопро-
изводител; лице по чл. 4, ал. 9 КСО)
чрез ...................................................................................................., ЕИК ........................................................................
(наименование на дружеството)
Моля в качеството ми на ............................................................................................................................................
(майка/баща/баба/дядо/осиновител/осиновителка/лице, при което е наста-
нено детето по реда на чл. 26 ЗЗД, настойник/осиновителка/осиновител 
при пълно осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст, осиновител, 
който сам е осиновил дете от 2- до 5-годишна възраст при условията на 
пълно осиновяване)