Държавен вестник, бр. 37, 2009 г., стр. 70

С Т Р .  70
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  37
Прилагам следните документи:
1. Оригинално удостоверение за раждане на детето,
за което се иска помощта.
2. Дубликат от удостоверение за раждане на детето,
за което се иска помощта (в случаите по чл. 11, ал. 3
ППЗСПД).
3. Копия от удостоверенията за раждане на всички
деца.
4. Удостоверение от служба ГРАО за родените от
майката деца.
5. Лична карта (за справка).
6. ............................................................................................
7. ............................................................................................
Желая сумата да ми бъде преведена по банков път
................................ ДА/НЕ.
IBAN
Банка....................................... ;
Банков клон .......................... ;
Дата ....... 200.. г. 
Декларатор: 1. ................
Гр. ......................
2. ...............
Длъжностно лице, приело молба-декларацията:...
................................................................................................
(име, подпис)
Дата ...... 200.. г.
Гр. …....................
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:
Майката има/няма право на еднократна помощ за
раждане на.................................................................. дете
(поредност)
в размер на ...................................лв. на основание
чл. 6, ал. ...... от Закона за семейни помощи за деца.
Мотиви при отказ: ...........................................................
................................................................................................
Дата ...... 200..  г.
Име, длъжност: ..........
Гр. ......................
Подпис:  .......................
Указания за попълване и подаване на молба-
декларация
Молба-декларацията се попълва лично от майката,
отговаряща на условията на закона, и се подава по
постоянен адрес пред съответната  дирекция “Соци-
ално подпомагане”.
Към молба-декларацията следва да се прилагат и
документите, посочени в образеца.
Приложение № 3
към т. 3
ДО
ДИРЕКТОРА
НА  ДИРЕКЦИЯ
“СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ”
ГРАД    ....................
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ
за получаване на месечни помощи за дете до
завършване на средно образование, но не повече
от 20-годишна възраст
 
От ....................................., ЕГН ................................... ,
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.)............, община ................ ,
обл. ...................................................................................... ,
ж. к. ..................., бул./ул. ....................... № .............. ,
бл. ......... , вх. ......... , ет. ........, ап. ......., тел:............ .
Лична карта №…..............., издадена на.......................
от МВР гр. ..........................................................................
Гражданство: ............................................................
Осигурен ....................................................... ДА/НЕ
Пенсионер .................................................... ДА/НЕ
Самоосигуряващ се .................................... ДА/НЕ
Неосигурен ................................................... ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на обучение ... ДА/НЕ
—във ВУЗ ......................................... ДА/НЕ
—в колеж ......................................... ДА/НЕ
—в средно учебно заведение ...... ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или
приемно семейство, в което е нас-
танено детето по реда на чл. 26 от
Закона за закрила на детето… ................. ДА/НЕ
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Семейно положение: ...................................................
2. Съпруг(а): .............................., ЕГН ....................... ,
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ..........., община ................ ,
обл. ...................................................................................... ,
ж. к. .............., бул./ул. ......................... № .................. ,
бл. ......... , вх. ......... , ет. ........, ап. ......., тел:............ .
Лична карта №…..............., издадена на.......................
от МВР гр. ..........................................................................
Гражданство: ............................................................
Осигурен ....................................................... ДА/НЕ
Пенсионер .................................................... ДА/НЕ
Самоосигуряващ се .................................... ДА/НЕ
Неосигурен ................................................... ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на обучение ... ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или
приемно семейство, при което е нас-
танено детето по реда на чл. 26 от
Закона за закрила на детето… ................. ДА/НЕ
3. Деца (родени, припознати, осиновени, доведени,
заварени, настанени по реда на чл. 26 от Закона за
закрила на детето):
№
Име,
ЕГН
Удостове-
Граждан-
Учебна
презиме,
рение за
ство
заетост
фамилия
раждане
(ДА/НЕ)
№/дата
1.
2.
3.
4.
5.
6.
4. Имам/нямам дете/деца, което е/които са настане-
но/и за отглеждане в специализирана институция за
деца на пълна държавна издръжка.
5. Детето/децата ми .........................................................
................................................................................................
не посещава/т училище по здравословни причини.
(документ от началника на Инспектората по
образованието)
6. Детето ми има установени трайни увреждания над
50 на сто ............................................................... ДА/НЕ.
(Експертно решение на ТЕЛК или НЕЛК; РЕЛКК или
ЦЕЛКК)
7. Отглеждам детето/децата си в страната.
8. Брутният доход на семейството ми за предходните
дванадесет месеца е: