Държавен вестник, бр. 110, 2013 г., стр. 51

БРОЙ  110	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  51  
Приложение № 4е 
към чл. 26л, ал. 3
Вх. № .............. 	
ДО
Дата .............. г. 	
НАЧАЛНИКА НА
 	
МИТНИЦА .........................
Искане за унищожаване на отпадъци от тютюн по чл. 12, ал. 4 от Закона за акцизите и данъчните 
складове (ЗАДС)
от ..........................................................................................................................................................................................,
представляван от ……………………..…………………………….........................................................................................................,
ЕГН/ЛНЧ ..........................................................,
ЕИК ....................................................................,
ИНЛС .................................................................,
ИНДС ..................................................................
Адрес на данъчния склад/обекта, където се съхраняват отпадъците: ……………………………………………………………………
…………………………..................................................................................................................................................................…
Държава ………............... Област …...............…… Община …............. Населено място ….......... Пощенски код …..... 
Улица ................................................................................................................. Номер .................................................... 
Телефон .............................................. Мобилен .................................……… Факс ..........................................................
Е-mail ........................................................................... Уеб адрес .....................................................................................
Седалище и адрес на управление:
Държава ………............... Област …...............…… Община …............. Населено място ….......... Пощенски код …..... 
Улица ................................................................................................................. Номер .................................................... 
Телефон .............................................. Мобилен .................................……… Факс ..........................................................
Е-mail ........................................................................... Уеб адрес .....................................................................................
Адрес за кореспонденция:
Държава ………............... Област …...............…… Община …............. Населено място ….......... Пощенски код …..... 
Улица ................................................................................................................. Номер .................................................... 
Телефон .............................................. Мобилен .................................……… Факс ..........................................................
Е-mail ........................................................................... Уеб адрес .....................................................................................
Лице за контакти: ……………….............................................................................................………………………………………………
Телефон .............................................. Мобилен .................................……… Факс ..........................................................
Е-mail ........................................................................... Уеб адрес .....................................................................................
За прилагане на разпоредбите на чл. 12, ал. 4, т. 1 ЗАДС отправям искане за унищожаване на отпадъци 
от тютюн, като Ви предоставям следната информация:
1. Фракционен състав и количество на отпадъците от тютюн: …..................................................…………………….
................................................................................................................................................................................................
(отпадъците се посочват с големина на фракционните им частици в мм, с търговско наименование, продуктов 
код и количества в мерната единица по чл. 29, ал. 2 от закона)
2. Адрес и вид на обекта, където ще се унищожават отпадъците от тютюн: ....................................................
................................................................................................................................................................................................
3. Разрешение за дейности с отпадъци по Закона за управление на отпадъците ………………………………………….……..
................................................................................................................................................................................................
4. Обосновка на необходимостта от унищожаване на отпадъците от тютюн (поле със свободен текст):  
................................................................................................................................................................................................
5. Описание на технологичния процес, при който са образувани отпадъците (поле със свободен текст):  
................................................................................................................................................................................................
.......................................
(име, подпис, печат)
Предоставените от Вас данни са защитени съгласно Закона за защита на личните данни и нормативните 
актове, регламентиращи защитата на информация, и се обработват само във връзка с осъществяването на 
установените със закон функции на Агенция „Митници“.
Адрес на Централно митническо управление на Агенция „Митници“: София,  
ул. Г. С. Раковски 47.“