Държавен вестник, бр. 37, 2009 г., стр. 69

Б Р О Й  37
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  69
Приложение № 2
към т. 2
ДО
ДИРЕКТОРА
НА  ДИРЕКЦИЯ
“СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ”
ГРАД    ....................
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ
за получаване на еднократна помощ при
раждане на дете
 
От ......................................................., ЕГН ............... ,
(име, презиме, фамилия на майката)
Постоянен адрес: гр. (с.)............, община ................ ,
обл. ...................................................................................... ,
ж. к. ..................., бул./ул. ....................... № .............. ,
бл. ......... , вх. ......... , ет. ........, ап. ......., тел:............ .
Лична карта №…..............., издадена на.......................
от МВР гр. ..........................................................................
Гражданство: ............................................................
Осигурен ....................................................... ДА/НЕ
Пенсионер .................................................... ДА/НЕ
Самоосигуряващ се .................................... ДА/НЕ
Неосигурен ................................................... ДА/НЕ
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Семейно положение: ...................................................
2. Съпруг: .............................., ЕГН ............................. ,
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ..........., община ................ ,
обл. ...................................................................................... ,
ж. к. .............., бул./ул. ......................... № .................. ,
бл. ......... , вх. ......... , ет. ........, ап. ......., тел:............ .
Лична карта №…..............., издадена на.......................
от МВР гр. ..........................................................................
Гражданство: ............................................................
Осигурен ....................................................... ДА/НЕ
Пенсионер .................................................... ДА/НЕ
Самоосигуряващ се .................................... ДА/НЕ
Неосигурен ................................................... ДА/НЕ
3. Деца, родени от майката, които са живи в момен-
та на раждане:  
№
Име,
ЕГН
Удостове-
Граждан-
презиме,
рение за
ство
фамилия
раждане
№/дата
1.
 
 
 
 
2.
 
 
 
 
3.
 
 
 
 
4.
 
 
 
 
5.
 
 
 
 
6.
 
4. Детето ми не е настанено за отглеждане в специ-
ализирана институция за деца на пълна държавна
издръжка.
5. Отглеждам детето си в страната.
6. Детето ми има трайни увреждания над 50 %
..........................ДА/НЕ.
7. Известно ми е, че за неверни данни, посочени в
молба-декларацията, нося наказателна отговорност
по чл. 313 от Наказателния кодекс.
V. Стипендии (с изключение на
стипендиите на учащите се до за-
вършване на средно образование, но
не повече от 20-годишна възраст)
...................  лв.
Забележка. Не се считат за доходи месечните добавки
за деца с трайни увреждания, изплащани по реда на
чл. 43 от Закона за интеграция на хората с увреждания.
7. Известно ми е, че за неверни данни, посочени в
молба-декларацията, нося наказателна отговорност
по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Прилагам следните документи:
1. Удостоверение за брутните месечни доходи на
семейството за предходните 12 календарни месеца
спрямо месеца, за който се иска помощта.
2. Удостоверение от осигурителя или от територи-
алното поделение на НОИ по регистрация на само-
осигуряващия се, че бременната жена няма право на
обезщетение за бременност и раждане по реда на
чл. 48а КСО;  придобития осигурителен стаж; дата-
та на придобиване на осигурителното право по чл. 48а
от Кодекса за социално осигуряване (за случаите по
чл. 5а, ал. 2 ЗСПД).
3. Заверено от осигурителя копие на болничен лист
за временна неработоспособност поради бременност
и раждане за срок от 45 дни ( за осигурените жени).
4. Медицинско удостоверение за термина на ражда-
не (за неосигурените жени).
5. Лична карта (за справка).
6. ............................................................................................
7.  ...........................................................................................
Желая сумата да ми бъде преведена по банков път
................................ ДА/НЕ.
IBAN
Банка....................................... ;
Банков клон .......................... ;
Дата ....... 200.. г. 
Декларатор: 1. ................
Гр. ......................
2. ...............
Длъжностно лице, приело молба-декларацията: ...
................................................................................................
(име, подпис)
Дата ...... 200.. г.
Гр. …....................
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:
Г-жа/г-ца .............................................................................
има/няма право на еднократна помощ при бремен-
ност за периода от ................. 200... г. до...................
200...... г.(.................. дни) в размер на ..................лв.
на основание чл. 5а, ал. ..... от Закона за семейни
помощи за деца.
Мотиви при отказ: ...........................................................
................................................................................................
Дата ...... 200..  г.
Име, длъжност: ..........
Гр. ......................
Подпис:  .......................  
Указания за попълване и подаване на молба-
декларация
Молба-декларацията се попълва лично от бремен-
ната жена, отговаряща на условията на закона, и се
подава по постоянен адрес пред съответната дирек-
ция “Социално подпомагане”.
Към молба-декларацията следва да се прилагат и
документите, посочени в образеца.