Държавен вестник, бр. 84, 2019 г., стр. 43

БРОЙ  84	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  43  
 
 ................................................................................................................................................................... / ............................................  
  адрес на лечебното заведение (област, община, град, ул., №) 
телефон 
 
 
 
Име и фамилия на лекар  
 
УИН на лекар                         
 
Председател: 
Д-р  .............................................................................................................. ……………………………………………………………………….   
 
 
Членове: 
Д-р  .............................................................................................................. ……………………………………………………………………….   
Д-р  .............................................................................................................. ……………………………………………………………………….   
Д-р  .............................................................................................................. ……………………………………………………………………….   
Д-р  .............................................................................................................. ……………………………………………………………………….   
Д-р  .............................................................................................................. ……………………………………………………………………….  
 
 
 
  
 
 
Освидетелствано лице                                                                                                                                                                                 
 
 
 

ЛНЧ                                                                                                                                 
ССН 
                гражданин на ЕС (или по двустранни спогодби)       дата на 
раждане .. 
 .................................................................................................................................................................................................................  
име, презиме и фамилия по лична карта 
Лична карта №  ..................................  дата: ..................................................... Електронен адрес (e-mail)………………………………       
                                                                                                                                                                                                                      /ако има такъв/ 
Постоянен адрес:  .................................................................................................................................................................................  
(област, община, град, ул., №)
Настоящ адрес:  ...................................................................................................................................................................................  
(област, община, град, ул., №) 
 
  Лицето работи в момента                                                                                                                                                                                                                    
 
Пол м/ж
ЕГН (ЛНЧ) на пациента
Идентификационен номер 
код на държава