Държавен вестник, бр. 30, 2014 г., стр. 72

СТР.  72	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  30
2.4.3. лекарствени продукти, предназначени за поддържащо лечение на 
трансплантирани пациенти	

2.4.4. лекарствени продукти от група IС, предписвани по протокол, извън 
тези по т. 2.4.1, 2.4.2 и 2.4.3	
 
3. Диетични храни за специални медицински цели 	

4. Медицински изделия за стомирани болни	

5. Медицински изделия – глюкомери и тестленти	

(отбелязват се в съответните квадратчета със знак „х“ групите, които заявителят желае да отпуска)
Прилагам следните документи: 
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................. 
.................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Дата: ........................	
...................................................
(подпис и печат на заявителя)
Приложение № 2 
Образец на декларация 
към Условия и ред за сключване на индивидуални договори за отпускане и заплащане на лекарствени 
продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, на 
медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели, съгласувани между НЗОК 
и БФС на основание чл. 45, ал. 15 ЗЗО
ДЕКЛАРАЦИЯ
от ........................................................................................................................................................................... 
(пълно наименование на притежателя на разрешение за търговия на дребно с лекарствени продукти в 
аптека)
ЕИК ...................................................................................................................................................................... 
със седалище и адрес на управление: …………...............................................…………………………………………….
……………………………………………………………….........................................................................…………………………………...,
представлявано от .............................................................................................................................................. 
(за юридическо лице – пълно наименование на представителя, седалище и адрес на управление; за физическо 
лице – трите имена, ЕГН, постоянен адрес)
в качеството му на ………………..................................................................……………………………………………………………..
с документ, удостоверяващ представителната власт: .....................................……………………………………….
………………………………………………………………………………………………...........................................................................…..
IBAN .....................................................................................................................................................................
BIC ......................................................................................................................................................................... 
банка (клон) ........................................................................................................................................................ 
тел./факс № ......................................................................................................................................................... 
e-mail ..................................................................................................................................................................... 
Разрешение за търговия на дребно с лекарствени продукти № ............................./............................, 
издадено от ………………………………….................................................................…………………………………………………. 
Адрес на аптеката: област ....................................................................., община ...................................., 
гр./с. ....................................................................., ул. № ……....................………….............................................., 
тел. ............................................................, факс: .............................................................................................., 
ръководител на аптеката ............................................... маг.-фарм. ............................................................
………………………................…… ЕГН ……...................…………………, УИН ……...............................…………………………..
Адрес за кореспонденция: ............................................................................................................................... 
Телефон ................................................................................................................................................................, 
факс: ...................................................................................................................................................................... 
е-mail ...................................................................................................................................................................., 
моб. телефон .........................................................................................................................................................