Държавен вестник, бр. 50, 2011 г., стр. 45

БРОЙ  50	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  45  
Заявлението се подава не по-късно от 30 дни преди изборния ден от избиратели с трайни 
увреждания, които не им позволяват да упражнят избирателното си право в изборното помещение и 
желаят да гласуват с подвижна избирателна урна. То трябва да е саморъчно подписано и може да бъде 
подадено чрез писмо, факс или в електронна форма до органите по чл. 40, ал. 1 от ИК по постоянния 
адрес (адрес на пребиваване) или настоящия адрес, когато е направено искане по чл. 53, ал. 1 от ИК. 
В заявлението се посочват имената на избирателя (имената на гражданин на друга държава – членка 
на Европейския съюз, се изписват на кирилица, както са изписани в удостоверението за пребиваване), 
единният му граждански номер (личен номер), постоянният адрес (адрес на пребиваване) или настоящият 
адрес, когато е направено искане по чл. 53, ал. 1 от ИК,  и се прилага копие от документ на ТЕЛК/НЕЛК.
На територията на всяка община (район – в градовете с районно деление) се назначава най-малко 
една подвижна секционна избирателна комисия при наличие на не по-малко от 10 избиратели, заявили 
желание да гласуват с подвижна избирателна урна.
Под съкращението „ЛН“ се разбира личен номер на гражданин на друга държава – членка на 
Европейския съюз.
Приложение № 11
ДЕКЛАРАЦИЯ
от избиратели с увреждане на опорно-двигателния апарат или на зрението
 (по чл. 203, ал. 3 от Изборния кодекс)
от ....................................................................................................................................................................,
(собствено, бащино (ако е приложимо) и фамилно име)
ЕГН/ЛН ........................................, постоянен адрес/адрес на пребиваване/настоящ адрес, когато е 
направено искане по чл. 53, ал. 1 от ИК.............................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................,
лична карта/зелен паспорт за гражданите по § 9а от ПЗР на ЗБЛД/удостоверение за пребиваване 
№ ....................................................., изд. от ............................................. на ......................................................
Декларирам, че не съм гласувал/а в изборите за общински съветници и кметове на 23 октомври 
2011 г. и няма да гласувам в друга избирателна секция. 
Известно ми е, че за невярно деклариране нося наказателна отговорност по чл. 313 от 
Наказателния кодекс.
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждане на 
изборите за общински съветници и кметове на 23 октомври 2011 г. 
............................. 2011 г.
Декларатор:
Декларацията се подава от избирател с увреждане на опорно-двигателния апарат или на зрението, 
когато гласува в избрана от него подходяща секция, различна от секцията, в чийто избирателен списък е 
включен. Имената на избирател, гражданин на друга държава – членка на Европейския съюз, се изписват 
на кирилица, както са изписани в удостоверението за пребиваване.
Избирателят се вписва в допълнителния избирателен списък в секцията, в която гласува. 
Декларацията се прилага към този списък и е неразделна част от него.
Под съкращението „ЛН“ се разбира личен номер на гражданин на друга държава – членка на 
Европейския съюз.
Приложение № 12
ЦЕНТРАЛНА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ 
УДОСТОВЕРЕНИЕ
(по чл. 26, ал. 1, т. 5 във връзка с § 5, т. 3 от ДР на Изборния кодекс)
№...................../.......................2011 г.
Централната избирателна комисия удостоверява, че с Решение № …............................................ 
от ………............................. 2011 г. г-н/г-жа ......................……………………...........................……………...............………, 
ЕГН …………….………., е назначен/а за ....................................................................................................................
(председател/зам.-председател/секретар или член)
на общинската избирателна комисия в община ….....….……………………………….., област ……………….…......, за 
произвеждане на изборите за общински съветници и кметове и за президент и вицепрезидент на 
републиката на 23 октомври 2011 г.
	
	
	
	
Председател:
	
	
	
	
	
	
	
	
Секретар: