Държавен вестник, бр. 67, 2014 г., стр. 9

БРОЙ  67	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  9  
Приложение № 2 
 към чл. 9
Р Е П У Б Л И К А  Б Ъ Л Г А Р И Я
НАЦИОНАЛЕН ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ
ТЕРИТОРИАЛНО ПОДЕЛЕНИЕ – ......................................................
п.к. ........, ул. ........................... № ....., тел. ................, факс ................., e-mail .........@nssi.bg
Изх. №................/..........20...... г.
УВЕДОМЛЕНИЕ
Настоящото уведомление се издава на ........................................................................................................
(наименование, вид на лечебното заведение)
..............................................................................................................................................................................................
ЕИК ................................................................................................................................................................................... ,
регистрационен номер по ЗЛЗ ...................................................................................................................................... ,
адрес за кореспонденция .................................................................................................................................................
(град/село, ПК, община, област, улица №, ж.к., бл., ет., ап.) 
............................................................................................................................................................................................. ,
телефон/и: ......................................................................................................................................................................... ,
е-mail: ................................................................................................................................................................................. ,
в уверение на това, че заявлението за получаване на уникални номера на болнични листове от НОИ за 
осъществяващите дейност в лечебното заведение лекари/лекари по дентална медицина и ЛКК е прието.
ДИРЕКТОР НА 
ТП НА НОИ: ....................................................................
   (име, фамилия, подпис и печат)
e-mail: ................................................................................................................................................................................. ,
удостоверение за регистрация по чл. 40, ал. 9 ЗЛЗ/разрешение за осъществяване на дейност по чл. 46, ал. 2 
ЗЛЗ № ........................................... от ............ 20..... г., 
с извършвани дейности по ЗЛЗ: ....................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
и подвижни структури:
1. ...................................................................................................................................................................................
2. ...................................................................................................................................................................................
3. ...................................................................................................................................................................................
                          (адрес на подвижната структура)
да получава уникални номера на болнични листове за осъществяващите дейност в лечебното заведение 
лекари/лекари по дентална медицина и ЛКК.
Прилагам следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Оригинал (за справка) и копие от удостоверението за регистрация на лечебното заведение съгласно 
чл. 40, ал. 9 ЗЛЗ.
3. Оригинал (за справка) и копие от разрешението за осъществяване на дейност на лечебното заведение 
съгласно чл. 46, ал. 2 ЗЛЗ.
4. Изрично нотариално заверено пълномощно (за случаите, когато заявлението се подава от пълномощник).
Забележка. С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ при промяна на данните, съдържащи се в заявлението, съм задължен в 7-дневен 
срок от настъпване на съответното обстоятелство да уведомя териториалното поделение на Националния 
осигурителен институт.
Упълномощавам настоящите документи да представи:
..............................................................................................................................................................................................
(име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛНЧ ................., ЛК № ......................., издадена на ......... 20.... г., от...............................................................
Дата ............................. 	
	
Представляващ лечебното заведение: ......................................
                               (подпис и печат)