Държавен вестник, бр. 52, 2014 г., стр. 22

СТР.  22	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  52
ПРИЛОЖЕНИЕ № 5
КОРИГИРАЩА СПЕЦИФИКАЦИЯ КЪМ КРЕДИТНО/ДЕБИТНО ИЗВЕСТИЕ № …………..   ОТ ДАТА ……………………….  
КЪМ ФИНАНСОВ ОТЧЕТ № …………..   ОТ ДАТА ……………………….
ЗА ОТХВЪРЛЕНИТЕ ОТ ПЛАЩАНЕ РЕЦЕПТИ ЗА ЛЕКАРСТВЕНИ ПРОДУКТИ, МЕДИЦИНСКИ ИЗДЕЛИЯ И ДИЕТИЧНИ ХРАНИ ЗА 
СПЕЦИАЛНИ МЕДИЦИНСКИ ЦЕЛИ, ЗАПЛАЩАНИ НАПЪЛНО ИЛИ ЧАСТИЧНО ОТ НЗОК
ОТЧЕТЕН ПЕРИОД ОТ ……………. 20.... Г. ДО ….………… 20..… Г.
Част 1. Лекарствени продукти и диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение, заплащани от НЗОК
Рецеп-
та № (от 
аптеката)
МКБ 
код
НЗОК 
код
Брой 
ед. 
форми 
в опак.
Предписа-
но коли-
чество (в 
брой ед. 
форми)
Отпусна-
то коли-
чество (в 
брой ед. 
форми)
Стойност
УИН на 
лекаря, 
издал ре-
цептата
ЕГН/
ЛНЧ на 
ЗОЛ
Дата на 
издава-
не на 
рецеп-
тата
Дата на 
изпъл-
нение на 
рецеп-
тата
Стойност, която 
НЗОК заплаща 
за ед. форма 
(кол. 8/кол. 4)
Стойност, 
която НЗОК 
заплаща на 
опаковка
Сума за из-
плащане от 
НЗОК с ДДС 
(кол. 7*кол. 6)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Част 2. Медицински изделия, прилагани в ИМП и заплащани от НЗОК
Рецеп-
та № (от 
аптеката)
МКБ 
код
НЗОК 
код 
Брой 
ед. 
форми 
в опак.
Предписа-
но коли-
чество (в 
брой ед. 
форми)
Отпусна-
то коли-
чество (в 
брой ед. 
форми)
Стойност
УИН на 
лекаря, 
издал ре-
цептата
ЕГН/
ЛНЧ на 
ЗОЛ
Дата на 
издава-
не  на 
рецеп-
тата
Дата на 
изпъл-
нение 
на ре-
цептата
Стойност, която 
НЗОК заплаща 
за ед. форма 
(кол. 8/кол. 4)
Стойност, 
която НЗОК 
заплаща на 
опаковка
Сума за из-
плащане от 
НЗОК с ДДС 
(кол. 7*кол. 6)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Коригиращата спецификация съдържа само отхвърлените от плащане рецепти или позиции от рецепти. Ако е отхвърлена цяла рецепта, то 
коригиращата спецификация съдържа рецептата с всички позиции. Ако са отхвърлени само някои позиции от рецептата, то в коригиращата спе-
цификация се печата рецептата, а съдържанието на рецептата са само отхвърлените позиции.
Спецификацията е разделена на две части. Част 1 съдържа всички отпуснати от аптеката лекарствени продукти и диетични храни за специални 
медицински цели, заплащани от НЗОК, а част 2 съдържа всички отпуснати от аптеката медицински изделия, прилагани в ИМП.
Спецификацията е сортирана по номер рецепта от аптеката. След всяка рецепта има сумарен ред със стойността, заплащана от НЗОК за ре-
цептата (колона 9 от спецификацията).
В края на всяка част от спецификацията има сумарен ред „Общо по част  …“ със стойности по следните показатели: брой рецепти (колона 1) и 
сума за изплащане от НЗОК (колона 9), както и допълнителен ред „фиксираната сума (бонус)“, заплащана на аптеката (съгласно индивидуалния 
договор на аптеката) за обработка на рецептурната бланка/отрязък от рецептурната бланка на рецепти, съдържащи само напълно платени лекарства.
В края на цялата спецификация има обобщен сумарен ред „Общо за спецификацията“, който обединява стойностите по показателите от сумар-
ните и допълнителните редове на двете части.
В случай, че аптеката не е отпуснала през отчитания период медицински изделия, прилагани в ИМП, то спецификацията се разпечатва без част 2. 
Сумарен ред „Общо за спецификацията“ в този случай се отпечатва след сумарен ред „Общо по част 1“. Всички страници трябва да са номе-
рирани, като номерацията е обща за  цялата спецификация.
Ако спецификацията има 2 части, то „Част 2“ започва на нова страница.