Държавен вестник, бр. 55, 2019 г., стр. 85

БРОЙ  55	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  85  
162. В колона „Договор за посредничество	  
начало на договора за посредничество“ се попълва 
началната дата, от която посредникът ДД е оп-
равомощен да извършва посредничество. Полето 
е задължително и е тип дата.
163. В колона „Договор за посредничество 
край на договора за посредничество“ се попълва 
крайната дата, датата, ако има такава, на договора 
за посредничество. Полето не е задължително и 
е тип дата.
164. В колона „Класове застраховки    клас 
застраховка“ се попълва кодът на застраховка-
та, която посредникът ДД има право да раз-
пространява (съгл. приложение № 6). Полето 
е задължително и съдържа цифра.
165. В колона „Класове застраховки   начал-
на дата“ се попълва началната дата, от която 
посредникът ДД е оправомощен да разпрос-
транява застраховки от този клас. Полето е 
задължително и е тип дата.
166. В колона „Класове застраховки	
крайна дата“ се попълва крайната дата, до 
която посредникът ДД е оправомощен да раз-
пространява застраховки от този клас. Полето 
не е задължително и е тип дата. 
167. В колона „Основание за корекция/пре-
кратяване“ се попълва основанието за корекция/
прекратяване на застраховката.
II. Подаване на справките към Комисията
168. Застрахователните дружества подават 
файловете си във формата на електронен до-
кумент, подписани с квалифициран електронен 
подпис, чрез портал на интернет страницата на 
Комисията. При подаването на документите с 
квалифициран електронен подпис трябва да се 
следват инструкциите, описани в приложение 
№ 3 – Ръководство за потребителя.
Приложение № 9.1 
към чл. 6
Искане за вписване на юридическо лице застрахователен агент (посредник, предлагащ застрахо-
вателни продукти като допълнителна дейност), извършващ посредничество за застраховател от друга 
държава – членка на Европейския съюз, който извършва дейност в Република България при условията 
на свободата за предоставяне на услуги 
ДО КОМИСИЯТА ЗА ФИНАНСОВ НАДЗОР
ИСКАНЕ ЗА ВПИСВАНЕ НА ЮРИДИЧЕСКО ЛИЦЕ 
ЗАСТРАХОВАТЕЛЕН АГЕНТ (ПОСРЕДНИК, ПРЕДЛАГАЩ 
ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ ПРОДУКТИ КАТО ДОПЪЛНИТЕЛНА 
ДЕЙНОСТ), ИЗВЪРШВАЩ ПОСРЕДНИЧЕСТВО ЗА ЗАСТРАХОВАТЕЛ 
ОТ ДРУГА ДЪРЖАВА – ЧЛЕНКА НА ЕВРОПЕЙСКИЯ СЪЮЗ, КОЙТО 
ИЗВЪРШВА ДЕЙНОСТ В РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ ПРИ УСЛОВИЯТА 
НА СВОБОДАТА ЗА ПРЕДОСТАВЯНЕ НА УСЛУГИ 
от ……..........................................……………………     .................................................................................................. , 
(фирма на заявителя)                                         (правно-организационна форма)
ЕИК или код по БУЛСТАТ ............................................................................................................................... ,
ИКПС (LEI code, ако е наличен) ......................................................................................................................... ,
със седалище .....................……………………, адрес на управление ........................................................................
Представлявано от .............................................................................................................................................. ,
             (имена на законен представител или пълномощник съгласно документ за самоличност)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ ..................................................................................................................................................... ,
адрес за кореспонденция ................................................................................................................................... ,
телефон ……….......................................…., факс ............................................................................ (ако е наличен) 
електронен адрес (e-mail) .................................................................................................................................. ,
електронна страница в интернет (website) ............................................................................  (ако е налична)
Забележка: Попълването на всяко поле е задължително. Когато полето е маркирано като „ако е наличен/
на“, при липса на съответната информация се вписва „няма“. 
УВАЖАЕМИ ГОСПОЖИ И ГОСПОДА, 
1. Желая представляваното от мен юридическо лице да извършва посредничество за застраховател 
от друга държава – членка на Европейския съюз, който извършва дейност в Република България при 
условията на свободата за предоставяне на услуги като:
А) застрахователен агент
Б) посредник, предлагащ застрахователни продукти като допълнителна дейност
(маркира се избраното)
и моля същото да бъде вписано в регистъра по чл. 30, ал. 1, т. 12 от Закона за Комисията за фи-
нансов надзор. 
І. Обща информация за търговеца за целите на вписването: 
1. списък на седалищата и адресите на офисите и клоновете (съгласно приложение № 2): ............
2. дата на учредяване: ....................................................................................................................................
3. начин на учредяване: .................................................................................................................................
4. предмет на дейност: ...................................................................................................................................