Държавен вестник, бр. 79, 2009 г., стр. 51

БРОЙ  79	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  51  
Приложение № 4 
към чл. 27, ал. 1 
Дата: __/__/ __/__/__/__/__/__/ 
Община 
_____________________ телефон__________________факс_________________________E-mail ___________________
УРН  __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/            
Информация за банковата сметка на ползвателя
Проект №: от ИАРА:     
Договор   №:   __/__/__/__/__/__/__/ от дата __/__/ __/__/__/__/__/__/ 
РРА-РА гр...................................
Попълва се от ползвателя - ЮЛ/ЕТ
БУЛСТАТ №:____________________________ Седалище и адрес на управление:____________________________________
До
Държавен фонд "Земеделие"
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Държавен фонд "Земеделие" - РА
Програма за развитие на Сектор "Рибарство" (2007-2013)
Заявка за плащане 
МЯРКА 1.1 - Публична помощ за постоянно прекратяване на риболовни дейности
Отдел "Рибарство и аквакултура", сектор Оторизация на плащанията
Име: ___________________________ Презиме: _________________________________________________________________
Фамилия: ________________________________________________________________________________________________ 
Финансовата помощ, която заявявам за плащане, е в размер на: ____________________________ лева.
Наименование на ползвателя ЮЛ/ЕТ (по съдебна регистрация) 
Попълва се служебно:
Заявка №  __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/                                     Печат:
Име на ползвателя физическо лице/ собственика на ЕТ/управителя на ЮЛ  
_________________________________________________________________________________________________________
Телефон:__________________________________Факс:___________________________________________________________
Попълва се от законния представител на ползвателя - ФЛ/представител на ЮЛ/ЕТ
E-mail ____________________________________________________________________________________________________
/в случай, че документите не са подадени лично от ползвателя/
Банка: ___________________________________Банков клон______________________________________________________
Име: ___________________________ Презиме: _________________________________________________________________
IBAN: _______________________ Банков код (BIC): _____________________________________________________________
Попълва се от упълномощено лице
Постоянен адрес:__________________________________________________________________________________________
Лична карта №: __________ издадена на: __________от: ________ ЕГН: ____________________________________________
Име: ________________________ Презиме: _____________________ Фамилия:______________________________________
Фамилия: ________________________________________________________________________________________________ 
Лична карта/паспорт №: __________ издадена на: __________от: ________ ЕГН: _____________________________________
Регистрационен номер на кораба:
Пълномощно №: ____________________/ дата: _____________________________________________
Регистрацията на риболовния кораб                              Пристанище  град/село_______________________________________________________________
Област