Държавен вестник, бр. 75, 2015 г., стр. 25

БРОЙ  75	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  25  
 
РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ 
 
................................................................................................................................................................... 
(наименование на министерството/агенцията) 
................................................................................................................................................................... 
(вид, наименование и местонахождение на обучаващата институция) 
................................................................................................................................................................... 
 
УДОСТОВЕРЕНИЕ 
Рег. № ...................................... / ...................................... г., 
 
издадено на основание чл. 6, т. 1 от Наредба № 8121з-1100 от 2015 г. за изискванията към 
квалификацията на персонала на търговци за извършване на дейности по осигуряване на 
пожарната безопасност на обекти и/или поддържане и обслужване на уреди, системи и 
съоръжения, свързани с пожарната безопасност 
на.............................................................................................................................................................., 
(собствено, бащино и фамилно име) 
 
ЕГН: ..........................................., роден/а в град/село ........................................................................., 
 
община ............................................................., област ........................................................................, 
 
ЛНЧ: .........................................., гражданство ....................................................................................., 
 
че през ............................... година е завършил/а курс за обучение с цел придобиване на знания 
и 
 
умения за осъществяване на ................................................................................................................. 
................................................................................................................................................................... 
(изписват се дейността/ите по чл. 129, ал. 2 от Закона за Министерството на вътрешните работи) 
 
по програма рег. № ...............................................................................................................................,  
проведен в ............................................................................., лицензия № .......................................... 
                               (наименование на обучаващата институция)                                                    (само за ЦПО) 
 
Оценки от изпитите съгласно протокол на комисията № ............................от ............................. г. 
 
1. Теория                                             ..............................................                  .................................... 
(оценка с думи)                                               (оценка с цифри) 
 
2. Практика                                         ..............................................                  ..................................... 
(оценка с думи)                                               (оценка с цифри) 
 
Председател                                                              Директор/ръководител: 
на изпитната комисия:                                                     
........................................         .....................                   .........................................         ........................ 
     (име и фамилия)                             (подпис)                                       (име и фамилия)                       (подпис и печат) 
 
 
Представител на АМВР: 
.........................................         .....................                   
     (име и фамилия)                             (подпис)                                        . 
Приложение № 1 
към чл. 6, т. 1