Държавен вестник, бр. 100, 2010 г., стр. 54

СТР.  54	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  100
Държавен фонд „Земеделие“
Разплащателна агенция
Отдел „Рибарство и аквакултури“
Заявка за авансово плащане по Мярка 5.1 „Техническа помощ“
Приложение 2
към чл. 21, ал. 1
Попълва се служебно:
Заявка №  __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/                                     Печат:
Дата: __/__/ __/__/__/__/__/__/ 
1
2
3
  Да 
1
  Да
2
   Да         
3
   Да         
    Непр.
Размерът на авансовото плащане, което заявявам за плащане по този проект е ........................................ 
Кандидатствам за авансово плащане по проект с уникален идентификационен номер 
.................................................................,  одобрен по Заповед № .............................
Име:                                                                                      Презиме:  
Фамилия: 
Л. К.№:                                   издадена на:                                   от:                         ЕГН: 
A. Общи условия:
Информация за банковата сметка на бенефициента
IBAN:                                                                                                     Банков код (BIC): 
Банка:                                                                                                     Банков клон:
Отдел:                                                                                 Длъжност:
Име на експерт приел заявката за авансово плащане                                                                                                                   подпис и печат
Писмено съгласие на Министъра на заемеделието и храните за ползване на 
авансово плащане.
Б. Общи документи за всички кандидати
Име на гл. експерт  проверил заявката за авансово плащане                                                                                                      подпис и печат
                                         
Име на бенефициента /оправомощено лице                                                                                                                                     подпис и печат
Заповед на изпълнителния директор на ИАРА/ изпълнителния директор на 
РА/ изпълнителния директор на ИА "Одит на средствата от Европейския 
съюз" за оправомощаване на съответното длъжностно лице за подаване на 
заявка за авансово плащане;   
Лична и служебна карта на оправомощеното длъжностно лице, подаващо 
документите за изплащане на помощта;    
 Декларирам, че не съм подал друга заявка за авансово плащане по настоящия 
проект                  
Заявка за авансово плащане по Мярка 5.1 "Техническа помощ"
Отдел "Рибарство и аквакултура"
РРА-РА гр...................................
До
Държавен фонд "Земеделие"
Проект №: от ИАРА:     
Договор   №:   __/__/__/__/__/__/__/ от дата __/__/ __/__/__/__/__/__/ 
Телефон:                                                                    Факс:
Пълномощно №:                                        дата: 
Отдел:                                                                                                стая   
БУЛСТАТ №:
Седалище и адресна регистрация:
Заповед на ръководителя за оправомощеното лице: №:                                   дата:
Служебна карта: №:                       издадена на:      от: 
УРН  __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/            
Държавен фонд "Земеделие" - РА
Оперативна програма за развитие на сектор "Рибарство" (2007-2013)
E-mail 
Попълва се от лицето, оправомощено да подаде заявката за плащане
П.К:
Област:                                                                      Община:
Наименование на бенефициента (по съдебна регистрация)
Институция: