Държавен вестник, бр. 51, 2018 г., стр. 36

СТР.  36	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  51
ДО
…………………........................................
(наименование на замоления орган) 
Информираме Ви за факта, че:
..................................................................................
..................................................................................
(подробно описание на случая относно лицата, преми-
нали незаконно държавната граница – фамилия, име, 
дата и място на раждане, гражданство, документи 
за самоличност, намерени в тях, както и всякакви 
други доказателства, от които е видно, че лицата 
са дошли от България/Румъния – място, където е 
премината незаконно границата, установените дата 
и час на това преминаване, както и всякакви насоки 
относно каналджии и водачи)
Предвид посочените по-горе обстоятелства на 
основание член 4 от Спогодбата между правител-
ството на Република България и правителството 
на Румъния за обратно приемане на собствени 
граждани и чужденци, подписана в Букурещ 
на 23 юни 2000 г., предлагаме предаването/
обратното приемане на лицето да се извърши 
на (дата) ……….., в (час) ……. (обърнете внимание 
на съответствието със 72-часовия краен срок от 
установената дата на влизане на българска/румънска 
територия) на ГКПП ........................................... .
С уважение,
………………...............
(подпис и печат)
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
[герб на Република България/Румъния]
(място и дата) ........................................................
(наименование на молещия орган) ....................
(регистрационен номер) .......................................
До
………………………………………………………..
(наименование на замоления орган)
МОЛБА ЗА ОБРАТНО ПРИЕМАНЕ
съгласно член 4, алинея 4 от Протокола между 
Министерството на вътрешните работи на Репуб­
лика България и Министерството на вътрешните 
работи на Румъния за прилагане на Спогодбата 
между правителството на Република България и 
правителството на Румъния за обратно приемане 
на собствени граждани и чужденци
А. ЛИЧНИ ДАННИ
Снимка
1. Фамилия и име (фамилията се под-
чертава):
.....................................................................
2. Име, използвано преди брака:
.....................................................................
3. Дата и място на раждане:
.....................................................................
4. Пол и физическо описание (ръст, цвят на 
очите, отличителни белези и др.):
……………………………………………………………………..................
5. Други известни имена (предишни имена, 
други използвани имена/имена, с които лицето 
е известно, или псевдоними):
……………………………………………………………………...................
6. Гражданство и език:
..................................................................................
7. Гражданско състояние:
□ семеен (семейна) □ вдовец (вдовица) □ неженен/а 
□ разведен/а
Ако е семеен (семейна), име на съпруг/а:
...................................................................................
Имена и възраст на децата (ако е приложимо):
.....................................................................................
8. Последен адрес в държавата на замолената 
Страна, ако е известен:
..................................................................................
..................................................................................
Б. ЛИЧНИ ДАННИ НА СЪПРУГ/А (ако е 
приложимо)
1. Фамилия и име (фамилията се подчертава):
...................................................................................
2. Име, използвано преди брака:
.....................................................................................
3. Дата и място на раждане:
.....................................................................................
4. Пол и физическо описание (ръст, цвят на 
очите, отличителни белези и др.):
..................................................................................
5. Други известни имена (предишни имена, 
други използвани имена/имена, с които лицето 
е известно, или псевдоними):
......................................................................................
6. Гражданство и език:
.....................................................................................
7. Последен адрес в държавата на замолената 
Страна, ако е известен:
...................................................................................
В. ЛИЧНИ ДАННИ НА НЕПЪЛНОЛЕТНИТЕ 
(където е приложимо)
1. Фамилия и име (фамилията се подчертава):
...................................................................................
2. Дата и място на раждане:
...................................................................................
3. Пол и физическо описание (ръст, цвят на 
очите, отличителни белези и др.):
....................................................................................
4. Гражданство и език:
...................................................................................
5. Информация за родителите (дата и място на 
раждане), ако са различни от данните, подадени 
по т. А и т. Б
......................................................................................
Г. СПЕЦИАЛНИ ОБСТОЯТЕЛСТВА, ОТНАСЯ-
ЩИ СЕ ДО ПРЕДАВАНОТО ЛИЦЕ
1. Здравословно състояние (напр. упоменаване на 
необходимост от специални медицински грижи; 
латинско наименование на заразни заболявания):
..................................................................................
...................................................................................
2. Причини лицето да се счита за особено опас-
но (напр. заподозряно в извършване на тежко 
престъпление, агресивно поведение):
Д. ПРИЛОЖЕНИ ДОКАЗАТЕЛСТВЕНИ СРЕД-
СТВА
1. ……………………………………………………………………...........
(паспорт №)
……………………………………………………………………...................
(дата и място на издаване)
…………………………………………………………………….................
(издаващ орган)
…………………………………………………………………….................
(валиден до)