Държавен вестник, бр. 38, 2011 г., стр. 67

БРОЙ  38	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  67  
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Осигурен/а съм/не съм осигурен/а за следните осигурителни случаи:
– общо заболяване и майчинство;
– трудова злополука и професионална болест.
* Отбележете със заграждане или подчертаване вярното.
2. В срок до 30 дни от получаване на помощта се задължавам аз, законният ми представител или 
упълномощено от мен лице да представим в съответната дирекция „Социално подпомагане“ ори­
гиналната фактура и касова бележка за справка с приложено копие от двата документа заедно с 
приемо-предавателния протокол за получаване на изделието.
3. При прекратяване ползването на отпуснатото ми медицинско изделие и/или помощно средство, 
приспособление и съоръжение аз или моите наследници се задължаваме да уведомим дирекция „Со­
циално подпомагане“.
Известно ми е, че за вписването на неверни данни в тази молба-декларация нося наказателна и 
гражданска отговорност и че недобросъвестно получените целеви помощи за покупка и ремонт на 
медицински изделия и/или помощни средства, приспособления и съоръжения подлежат на връщане 
с лихвата, определена за държавните вземания.
Прилагам следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Акт за раждане за деца до 16-годишна възраст (копие).
3. Медицински протокол.
4. Експертно решение на ДЕЛК/ТЕЛК (НЕЛК) (копия).
5. Документ, удостоверяващ осигурителен статус.
Дата: ...................	
Декларатор: ................
(..................................)
Попълва се от служителите на дирекция „Социал­но подпомагане“.
Данните са сверени с документа за самоличност и с останалите приложени документи.
Лицето има право на: ............................................
На основание ............................................................. от Правилника за прилагане на Закона за интеграция 
на хора с увреждания.
Дата: ...........	
Социален работник: ..................
(име, фамилия)....................“
§ 7. Създава се приложение № 14 към чл. 43а, ал. 3:
„Приложение № 14
 към чл. 43а, ал. 3
ПРИЕМО-ПРЕДАВАТЕЛЕН ПРОТОКОЛ 
към фактура № ........./.............. г.
(посочва се номерът на фактурата, издадена за съответното медицинско изделие, помощно средство, 
приспособление или съоръжение) 
 Днес, ........................ г., се състави следният приемо-предавателен протокол между ........................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................,
(трите имена на правоимащото лице)
ЕГН ..........................................., л.к. № ............................../дата ....................................................., изд. от .............
........................................, с адрес: гр. ........................................................................, кв./ж.к. .....................................
бул./ул. .............................................................................., № ........, бл. ........., вх. ....., ап. ........,  тел.: ....................,
или чрез упълномощено лице .......................................................................................................................................,
(трите имена на упълномощеното лице) 
ЕГН ..........................................., л.к. № ............................../дата ....................................................., изд. от ..............
......................................................., с адрес: гр. ...................................,  кв./ж.к. .........................................................,
бул./ул. .............................................................................., № ........, бл. ........., вх. ....., ап. .......,  тел.: .....................,
и 
..............................................................................................................................................................................................,
(трите имена на лицето, предало/ремонтирало стоката) 
представител на ................................................................................................................................................................
(изписва се наименованието на търговеца) 
за следните получени/ремонтирани медицински изделия, помощни средства, приспособления и съоръжения: