Държавен вестник, бр. 82, 2014 г., стр. 8

СТР.  8	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  82
„Приложение № 1а  
към чл. 7 
Вх. № ……………	
ДО
	
АГЕНЦИЯТА ПО ЗАЕТОСТТА
	
СОФИЯ 
ЗАЯВЛЕНИЕ 
ЗА РЕГИСТРАЦИЯ ЗА ИЗВЪРШВАНЕ НА ПОСРЕДНИЧЕСКА ДЕЙНОСТ ПО НАЕМАНЕ 
НА РАБОТА ЗА ЛИЦА, РЕГИСТРИРАНИ ПО ЗАКОНОДАТЕЛСТВОТО НА ДРУГА ДЪР-
ЖАВА – ЧЛЕНКА НА ЕВРОПЕЙСКИЯ СЪЮЗ, ИЛИ НА ДРУГА ДЪРЖАВА – СТРАНА ПО 
СПОРАЗУМЕНИЕТО ЗА ЕВРОПЕЙСКО ИКОНОМИЧЕСКО ПРОСТРАНСТВО, ИЛИ НА 
КОНФЕДЕРАЦИЯ ШВЕЙЦАРИЯ
1.
От 
(физическо лице, юридическо лице – съгласно регистрацията) 
2.
Представляван от: 
(име, презиме, фамилия на собственик, управител, изпълнителен директор)
3.
Документ, издаден от 
държава – членка на 
Европейския съюз, или 
друга държава – страна 
по Споразумението за 
Европейско икономи-
ческо пространство, 
или от Конфедерация 
Швейцария, удосто-
веряващ правото на 
лицето да предоставя 
посреднически услуги 
по заетостта в държава-
та, в която е установено
……………..............................................................………………………………………………………….
………………….............................................................…………………………………………………….
(№ и вид на документа)
4.
Седалище и адрес на 
управление 
(съгласно регистраци-
ята в търговски или 
друг публичен регистър в 
съответната държава):
Държава: ...............................................……….......…………………………………………………….
Гр./с. ............................................................................................................................... 
Община .............................................................................................................................
Област ...........................................................................................................................
Ул. (кв.) ............................................................................................................... № .......... 
бл. .......... ет. .......... ап. ..........
5.
Адрес за кореспонден-
ция:
Държава: ..................................................……….......…………………………………………………….
Гр./с. .............................................................................................................................. 
Община ...........................................................................................................................
Област ............................................................................................................................
Ул. (кв.) ............................................................................................................... № .......... 
бл. .......... ет. .......... ап. ..........
Телефон/факс:
е-mail: 
...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................
6.
И ден т ифи к а ц ионен 
номер на удостовере-
нието за вписване в 
регистъра по чл. 10, 
ал. 1, т. 2 ЗЗЛД:
7.
Име, презиме, фами-
лия на наетите лица, 
които ще извършват 
посредническа дейност 
по наемане на работа 
в Република България
1.
2.
3.
4.
8.
Териториален обхват на 
посредническата дей-
ност, която заявителят 
желае да извършва* 
за Република България;
за други държави;
за моряци. 
9.
Посреднически услу-
ги, които посредникът 
желае да предоставя** 
	информиране и/или консултиране на търсещите работа лица и на 
работодателите; 
	психологическо подпомагане на търсещите работа лица;
	насочване към обучение на възрастни;
	насочване и подпомагане за започване на работа, включително в друго 
населено място в страната или в други държави.