Държавен вестник, бр. 13, 2009 г., стр. 117

Б Р О Й  13
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  117
Прилагам следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Болничен лист.
3. Декларация за обстоятелствата за изплаща-
не на парично обезщетение при бременност
и раждане на основание чл. 50, ал. 1 и чл. 51
КСО—приложение № 1 към чл. 3, ал. 3 и 4
от наредбата.
4. Заявление-декларация за изплащане на па-
рично обезщетение при бременност и раж-
дане на основание чл. 50, ал. 1 и чл. 51 КСО
за остатъка от 135 до 410 календарни дни—
приложение № 2 към чл. 4 от наредбата.
5. Заявление-декларация за изплащане на па-
рично обезщетение при раждане на дете на
основание чл. 50, ал. 6 КСО до 15 календар-
ни дни—приложение № 13 към чл. 4а от на-
редбата.
6. Заявление-декларация за изплащане на па-
рично обезщетение при раждане на дете на
основание чл. 50, ал. 7 КСО след навършва-
не на 6-месечна възраст на детето за остатъ-
ка до 410 календарни дни—приложение № 14
към чл. 4б от наредбата.
7. Акт за прекратяване на правоотношението.
8. Документ за заверен трудов, служебен и оси-
гурителен стаж.
9. Декларация за изплащане на обезщетение-
то—приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.
Забележка. С ограждане на съответната цифра се
отбелязва кои от изброените документи са прило-
жени.
Данни за упълномощеното лице, което пред-
ставя заявлението-декларация:
...........................................................................................
(име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛНЧ ..................., ЛК № ...................., издаде-
на на ............... 20.... г., от ...........................................
Дата .............
Подпис на лицето,
гр. (с.) .........
което иска паричното
обезщетение: .............
Приложение № 12
към чл. 14, ал. 1
Вх. № в ТП на НОИ ....../.....20.... г.
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/
СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ “СОЦИАЛНО
ОСИГУРЯВАНЕ”
ГР. .......................................................
ДЕКЛАРАЦИЯ
за
промяна на обстоятелствата за изплащане на па-
рични обезщетения и/или помощи от държавното
обществено осигуряване
От .................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ...................................................................... ,
адрес за кореспонденция ...........................................
...........................................................................................
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к.,
бл., ет., ап.,)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в
интернет .........................................................................
...........................................................................................
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се
лице .................................................................................
...........................................................................................
(наименование на осигурителя/посочване на
дейността като самоосигуряващо се лице)
ЕИК .................................................................................
Във връзка с изплащане на ......................................
...........................................................................................
(парично обезщетение за временна неработоспо-
собност, трудоустрояване, бременност и раждане
по болничен лист, бременност  и раждане по заяв-
ление-декларация, отглеждане на малко дете и по-
мощи от ДОО)
С настоящата ДЕКЛАРИРАМ за настъпване
на следните обстоятелства:
1. ............................. считано от ...................... 20... г.
2. ............................  считано от ...................... 20... г.
3. ............................  считано от ...................... 20... г.
4. ............................  считано от ...................... 20... г.
5. ............................  считано от ...................... 20... г.
ПРИЛАГАМ като доказателства следните до-
кументи:
...........................................................................................
...........................................................................................
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
За деклариране на неверни данни нося адми-
нистративнонаказателна отговорност по реда на
чл. 349 КСО и наказателна отговорност по чл. 313
от Наказателния кодекс.
Следва да възстановя неправомерно получено-
то обезщетение по моя вина заедно с дължимата
лихва съгласно чл. 114, ал. 1 КСО.
Дата ................
Декларатор: ..................
гр. (с.).............
(подпис)”
§ 18. Създават се приложения № 13 и 14:
“Приложение № 13
към чл. 4а
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/
СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ “СОЦИАЛНО
ОСИГУРЯВАНЕ”
ГР. .....................................................
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за
изплащане на парично обезщетение при раждане
на дете на основание чл. 50, ал. 6 КСО до 15 кален-
дарни дни
От ....................................................................................,
(име, презиме и фамилия на бащата)
ЕГН/ЛНЧ ......................................................................,
адрес за кореспонденция ...........................................
...........................................................................................
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к.,
бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в
интернет .........................................................................
...........................................................................................