Държавен вестник, бр. 76, 2017 г., стр. 27

БРОЙ  76	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  27  
§ 46. Създава се приложение № 1е към чл. 15л, ал. 3:
„Приложение № 1е  
към чл. 15л, ал. 3
ДО 
РЪКОВОДИТЕЛЯ НА РЕГИОНАЛНОТО ЗВЕНО 
НА ИЗПЪЛНИТЕЛНА АГЕНЦИЯ „АВТОМОБИЛНА АДМИНИСТРАЦИЯ“
гр. ..............................................
ЗАЯВЛЕНИЕ
от ...................................................................................................................................................................................... 
ЕГН .............................................................., тел. ........................................................................................................
Желая да положа изпит за: 
□ придобиване на свидетелство за водач на МПС за превоз на опасни товари;
□ удължаване срока на валидност на свидетелство за водач на МПС за превоз на опасни товари.
Желая да положа изпит за квалификация по следните модули:
□ модул „Основен“;
□ модул „Цистерни“;
□ модул „Клас 1“;
□ модул „Клас 7“.
Желая да положа изпит:
1. на .................................../20 .......... г.;
2. в регионалното звено на ИА „АА“ в гр. ........................................
Уведомен съм, че:
□ изпитът ще се проведе на ......................../20 ...... г. от ...................... ч. в кабинета на регионалното 
звено на ИА „АА“ в гр. .........................................................;
□ в деня на изпита трябва да представя на председателя на комисията документите за платени дър-
жавни такси за явяване на заявените изпити за съответните модули (съгласно Тарифа № 5).
□ Прилагам легализиран превод на свидетелството за водач на МПС за превоз на опасни товари, 
издадено от компетентен орган на страна по Спогодба ADR (което не е издадено от държава – членка 
на Европейския съюз, или от друга държава – страна по Споразумението за Европейското икономи-
ческо пространство, или от Конфедерация Швейцария) – когато се изисква.
Дата: .........................	
Подпис: ..............................“
§ 47. Създава се приложение № 1ж към чл. 15л, ал. 3:
„Приложение № 1ж 
към чл. 15л, ал. 3
ДО 
РЪКОВОДИТЕЛЯ НА РЕГИОНАЛНОТО ЗВЕНО 
НА ИЗПЪЛНИТЕЛНА АГЕНЦИЯ „АВТОМОБИЛНА АДМИНИСТРАЦИЯ“
гр. ...............................................
ЗАЯВЛЕНИЕ
от ......................................................................................................................................................................................
ЕГН .............................................................., тел. ........................................................................................................
Желая да положа изпит за: 
□ придобиване на удостоверение за консултант по безопасността при превоз на опасни товари;
□ удължаване на срока на валидност на удостоверение за консултант по безопасността при превоз 
на опасни товари.
Желая да положа изпит на ........................./20 ..... г. за квалификация по следните модули:
□ модул „Общи теми“;
□ модул „Клас 1“;
□ модул „Клас 2“;
□ модул „Клас 7“;
□ модул „Класове: 3, 4.1, 4.2, 4.3, 5.1, 5.2, 6.1, 6.2, 8 и 9“;
□ модул „Товари с номер по ООН: 1202, 1203, 1223, 3475, и авиационно гориво, класифицирано под 
номер на ООН: 1268 или 1863“.
Прилагам легализиран превод на удостоверение за консултант по безопасността при превоз на опасни 
товари, издадено от компетентен орган на страна по Спогодба ADR (което не е издадено от държа-
ва – членка на Европейския съюз, или от друга държава – страна по Споразумението за Европейското 
икономическо пространство, или от Конфедерация Швейцария) – когато се изисква.
Уведомен съм, че:
□ изпитът ще се проведе на ............................/20 ........ г. от .................... ч. в регионалното звено на Из-
пълнителна агенция „Автомобилна администрация“ в гр. .............................................................................; 
□ в деня на изпита трябва да представя на председателя на комисията документите за платени дър-
жавни такси за явяване на заявените изпити за съответните модули (съгласно Тарифа № 5).
Удостоверението за консултант по безопасността при превоз на опасни товари желая да получа от:
□ регионалното звено на Изпълнителна агенция „Автомобилна администрация“ в гр. .........................; 
□ деловодството на Изпълнителна агенция „Автомобилна администрация“, София, ул. Ген. Й. В. 
Гурко № 5.
Дата: ..............................	
Подпис: ..............................“