Държавен вестник, бр. 1, 2004 г., стр. 33

Б Р О Й  1
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  33
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Семейно положение:........................................................
2. Съпруг: ............................................... , ЕГН....................,
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ................... , община ..............,
обл. ............................., ж. к. .................................................,
бул./ул. ...................................................................№ ............ ,
бл........., вх. ........, ет. ........ , ап. ...... , тел: .........................
Лична карта № ......................, издадена на......................,
от МВР гр. ..............................Гражданство: .....................
Осигурен ................................................ ДА/НЕ
Пенсионер ............................................. ДА/НЕ
Самоосигуряващ се ............................. ДА/НЕ
Неосигурен ............................................ ДА/НЕ
3. Деца, родени от майката, които са живи в момента
на раждането:
№ Име, презиме, ЕГН
Удостоверение
Граж-
фамилия
за раждане №/дата
данство
1.
2.
3.
4.
5.
6.
4. Детето ми не е настанено за отглеждане в специали-
зирана институция за деца на пълна държавна изд-
ръжка.
5. Отглеждам детето си в страната.
6. Детето 
ми 
има 
трайни 
увреждания 
над
50 %................ДА/НЕ
7. Известно ми е, че за неверни данни, посочени в мол-
ба-декларацията, нося наказателна отговорност по
чл. 313 от Наказателния кодекс.
Прилагам следните документи:
1. Оригинално удостоверение за раждане на детето, за
което се иска помощта;
2. Копия от удостоверенията за раждане на другите
деца;
3. Удостоверение от служба ГРАО за родените от май-
ката деца;
4. Лична карта (за справка);
5. ...............................................................................................
6. ...............................................................................................
*Забележка. Желая сумата да ми бъде преведена по бан-
ков път .........................................ДА/НЕ.
№ на сметка ................................;
Банка ............................................;
Банков код ..................................;
Дата ................ 200.. г. Декларатор: 1. ...........................
Гр. ..................................
2. ...........................
Длъжностно лице, приело молба-декларацията:.........
.....................................................................................................
(име, подпис)
Дата ............... 200 ... г.
Гр.  ...............................
Попълва се от длъжностно лице:
Майката има/няма право на еднократна помощ за раж-
дане на ................... дете в размер на  ..................... лв. на
основание чл. 6, ал. 2, т. ..... от Закона за семейни по-
мощи за деца.
Мотиви при отказ: ................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Дата ............... 200 ... г.
Име, длъжност:....................
Гр. ...................................
Подпис: ..................................
Указания за попълване и подаване
на молба-декларация
Молба-декларация се попълва лично от майката, отго-
варяща на условията на закона, и се подава по посто-
янен адрес пред съответната дирекция “Социално под-
помагане”.
* Към молба-декларацията следва да се прилагат и доку-
ментите, посочени в образеца.
Приложение № 2
към т. 2
ДО ДИРЕКТОРА
НА ДИРЕКЦИЯ
“СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ”
ГРАД ..........................
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ
за получаване на месечни помощи за деца
до 18 години
От ............................................................., ЕГН.....................
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ................... , община ..............,
обл. ............................., ж. к. .................................................,
бул./ул. ...................................................................№ ............ ,
бл........., вх. ........, ет. ........ , ап. ...... , тел: .........................
Лична карта № ......................, издадена на......................,
от МВР гр. ..............................Гражданство: .....................
Осигурен ....................................................................ДА/НЕ
Пенсионер .................................................................ДА/НЕ
Самоосигуряващ се .................................................ДА/НЕ
Неосигурен ................................................................ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на обучение ................ ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или
приемно семейство по реда на чл. 26
от Закона за закрила на детето ........................... ДА/НЕ
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Семейно положение:........................................................
2. Съпруг(а): ......................................... , ЕГН.....................
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ................... , община ..............,
обл. ............................., ж. к. .................................................,
бул./ул. ...................................................................№ ............ ,
бл........., вх. ........, ет. ........ , ап. ...... , тел: .........................
Лична карта № ......................, издадена на......................,
от МВР гр. ..............................Гражданство: .....................
Осигурен ....................................................................ДА/НЕ
Пенсионер .................................................................ДА/НЕ
Самоосигуряващ се .................................................ДА/НЕ
Неосигурен ................................................................ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на обучение ................ ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или
приемно семейство по реда на чл. 26
от Закона за закрила на детето ........................... ДА/НЕ
3. Деца, отглеждани в семейството:
№ Име, презиме, ЕГН
Удосто-
Граж-
Учебна
фамилия
верение
данство
заетост
за раждане
(ДА/НЕ)
№/дата
1.
2.
3.
4.
5.
6.
4. Имам/нямам дете/деца, което е/които са настанено/и
за отглеждане в специализирана институция за деца
на пълна държавна издръжка.