Държавен вестник, бр. 40, 2019 г., стр. 10

СТР.  10	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  40
област ......................................................................
................................................................................. ,
община ....................................................................
................................................................................. ,
ж.к./кв. ................................................................... ,
ул. ............................................................................
№ ..........., бл. .........., вх. .........., ет. ........., ап. .........,
тел.:...........................................................................
e-mail: ......................................................................
Основание за вписване в регистъра:
 Отговаря на всички условия по чл. 7 от ЗПССИ
 Отговаря на условията за клас А и чл. 8, т. 1 
от ЗПССИ
 Отговаря на условията за клас А и чл. 8, т. 2 
от ЗПССИ
 Отговаря на условията за клас А и чл. 8, т. 3 
от ЗПССИ
Основна стопанска и социална дейност и/или 
социална цел на предприятието ..........................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
Посочете от коя целева група наемате лица, ако 
кандидатствате по чл. 8, т. 3. Посочете техния 
брой, трите имена и ЕГН/ЛНЧ/ЛН:
а) хора с трайни увреждания – ............. (брой лица): 
1. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
2. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
3. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
б) продължително безработни лица, които имат 
право на месечна социална помощ съгласно 
Закона за социално подпомагане и правилника 
за прилагането му – ....................... (брой лица):
1. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
2. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
3. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
в) лица до 29-годишна възраст, които нямат 
предходен професионален опит – .......................
........ (брой лица):
1. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
2. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
3. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
г) лица, настанени извън семейството по реда 
на чл. 26 от Закона за закрила на детето, вклю-
чително след прекратяване на настаняването 
им – ........... (брой лица):
1. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
2. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
3. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
д) безработни лица над 55 години, които 
са регистрирани в дирекция „Бюро по тру-
да“ – ...................... (брой лица):
1. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
2. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
3. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
е) лица, които отглеждат деца с трайни увреж-
дания и получават помощи по чл. 8д от Закона 
за семейни помощи за деца – ............................ 
(брой лица):
1. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
2. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
3. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
ж) лица, изтърпели наказание лишаване от сво-
бода за срок не по-кратък от 5 години, ако краят 
на наказанието е настъпил през последните три 
години от постъпването на работа – ...................... 
(брой лица): 
1. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
2. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
3. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
з) лица със зависимост към алкохол или нарко-
тични вещества, преминали успешно лечебна 
или психосоциална рехабилитационна програма 
през последните две години преди постъпването 
на работа, което се удостоверява чрез доку-
мент, издаден от лицата, при които е проведено 
лечението или психосоциалната рехабилита-
ция – ..................... (брой лица): 
1. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
2. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
3. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
и) бездомни лица по смисъла на § 1, т. 1 от 
допълнителните разпоредби на Закона за пред-
приятията на социалната и солидарна икономи-
ка – ................ (брой лица):
1. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
2. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
3. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
к) чужденци, получили закрила в Република 
България по реда на Закона за убежището и 
бежанците през последните три години от пос-
тъпването им на работа – .................... (брой лица):
1. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
2. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
3. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
л) лица, получили статут на специална закри-
ла по реда на Закона за борба с трафика на 
хора – ...................... (брой лица):
1. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
2. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
3. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
м) лица, пострадали от домашно насилие по 
смисъла на Закона за защита от домашното 
насилие – ...................... (брой лица):
1. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
2. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
3. ................................ ЕГН/ЛНЧ/ЛН ...............
Документи по чл. 4, т. 3 и чл. 5, т. 2, буква „б“ 
от ППЗПССИ, с изключение на публично дос-
тъпните и служебно известните.
Кандидатстващите по чл. 8, т. 2 от ЗПССИ 
посочват годината на последния годишен фи-
нансов отчет с положителен финансов резул-
тат – ................................
1. ..............................................................................
2. ..............................................................................
3. ..............................................................................
4. ..............................................................................
Подпис: .............................................
.............................................
(име, презиме, фамилия)