Държавен вестник, бр. 61, 2019 г., стр. 71

БРОЙ  61	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  71  
Приложение № 16 
 към чл. 51, ал. 1
Вх. № ........... от ........ 20 ... г.
ДО
НАЧАЛНИКА
НА РЕГИОНАЛНО
УПРАВЛЕНИЕ НА
ОБРАЗОВАНИЕТО
гр. ..............................
ЗАЯВЛЕНИЕ
от ....................................................................... ,
(име, презиме, фамилия)
адрес: ................................................................. ,
тел.: ....................................................................
Месторабота ..................................................... ,
(пълно наименование на институцията)
гр. (с.) ..............................., обл. ........................ ,
на длъжност ..................................................... ,
завършил(а)..................................., гр. ....................,
                 (висше училище)
образователно-квалификационна степен ......
............................................................................ ,
специалност: .................................................... ,
диплома № ............... от .................................. .
Моля, да бъде признато чрез квалифика-
ционни кредити повишаването на квалифи-
кацията ми чрез:
1. участие в обучение, проведено от ........
с ЕИК по регистър/БУЛСТАТ ...................... ;
2. подготовка и представяне на доклад или 
научно съобщение за резултати от проучвания, 
изследователска и творческа дейност или на 
презентация за споделяне на добри, иновативни 
практики на конференция, конкурс, семинар, 
практикум и др.;
3. научна или методическа публикация в 
периодично издание.
(посочва се само вярното)
Прилагам следните документи:
1. Копие от документ, удостоверяващ по-
вишаване на квалификацията, в който е 
видно съдържанието, продължителността 
на проведеното обучение или участие в ква-
лификационни форми по чл. 46, т. 1, буква 
„д“ с доклад, съобщение, презентация или 
публикация и др.
2. Документи за повишаване на квалификаци-
ята, проведена от организации в друга държава 
членка или в трета държава извън определените 
по чл. 43, в превод на български език от лице, 
извършващо преводи по реда на глава трета 
от Правилника за легализациите, заверките и 
преводите на документи и други книжа, утвър-
ден с Постановление № 184 на Министерския 
съвет от 1958 г. (обн, ДВ, бр. 73 от 1958 г.; изм. 
и доп., бр. 10 от 1964 г., бр. 77 от 1976 г., бр. 98 
от 1982 г., бр. 77 от 1983 г., бр. 103 от 1990 г. и 
бр. 95 от 2017 г.; изм., бр. 7 от 2019 г.).
3. Документи за квалификация, проведена 
от организации в друга държава членка или в 
трета държава извън определените по чл. 43, 
по предложение на културния институт и/
или на посолството на съответната страна, 
на културния и/или на образователния отдел 
към него – в превод на български език от 
заклет преводач, в случай че документът не 
е издаден и на български език.
4. Документи за повишаване на квали-
фикацията, проведена в рамките на между­
правителствена спогодба, в която Министер-
ството на образованието и науката е страна, 
се представят в превод на български език от 
заклет преводач, в случай че документът не 
е издаден на български език.
Желая/не желая да получа удостоверението 
за признаване на квалификационен кредит/
квалификационни кредити чрез лицензиран 
пощенски оператор.
(ненужното се зачертава)
Дата: .......................... Подпис: ......................
.......................................
(име и фамилия на  
заявителя)
Приложение № 17  
към чл. 55, ал. 5
.............................................................................
(висше училище, град)
.............................................................................
(департамент, град)
СВИДЕТЕЛСТВО
за професионално-квалификационна степен
Регистрационен № ........ /.......... 20..... г.
............................................................................ ,
(трите имена по лична карта)
роден(а) на ...................................... в ................,
                             (гр./с.)
завършил(а) ...................................................... ,
                 (висше училище)
гр. ...................................................................... ,
образователно-квалификационна степен: .....
............................................................................ ,
специалност: .................................................... , 
диплома серия ..................., № .........................
от ....................................................................... ,
(дата на издаване)
придобил(а) .......................................................
(пета, четвърта, трета, втора)
професионално-квалификационна степен на
.............................................................................
(дата)
със свидетелство № ........................................ , 
изд. от ................................................................
въз основа на ....................................................
и заповед на ......................................................  
на ....................................................................... , 
придобива ..........................................................
(пета, четвърта, трета, втора, първа)
професионално-квалификационна степен.
Директор на департа-
мент: .............................
Ректор: ........................
(подпис)
(подпис и печат)