Държавен вестник, бр. 82, 2004 г., стр. 62

С Т Р .  62
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  82
Приложение № 5
към чл. 15, ал. 1
Декларация за информирано съгласие
на донор
Уважаеми господине / госпожо,
Преди да попълните декларацията, внимателно я
прочетете. Подпишете я само след като се убедите на-
пълно, че разбирате всичко, написано по-долу.
Вие имате право да получите от ръководителя на
екипа, който Ви взема кръв, всякаква информация
за същността, значението и обхвата на процедурата
“вземане на кръв”, рисковете за Вас и за реципиента
(приемателя) на Вашата кръв, която информация
Ви е необходима относно последствията от съгласи-
ето Ви.
Долуподписаният......................................................... ,
с ЕГН ................................................
ДЕКЛАРИРАМ следното:
1. Разяснено ми е, че при предстоящото вземане на
кръв (вземане на кръвни съставки чрез афереза) коли-
чеството взета кръв (взетата кръвна съставка) ще бъде
със стандартен обем 450 мл (............. мл).
2. Разяснено ми е, че клиничната оценка на състо-
янието ми позволява да бъда донор на кръв (на кръвна
съставка).
3. Доброволно се съгласявам, без заплахи и наси-
лие, да бъда донор на кръв (на кръвна съставка).
4. Получил съм достатъчно информация за проце-
дурите “кръвовземане” и “кръвопреливане”.
5. Уведомен съм, че взетата от мен кръв (кръвна
съставка) ще бъде изследвана за кръвна група по АВ0
и Rh системата.
6. Уведомен съм също, че взетата от мен единица
кръв (кръвна съставка) ще бъде изследвана за маркери
на трансмисивни инфекции и при положителен резул-
тат за който и да е от тях взетата от мен кръв (кръвна
съставка) ще бъде унищожена, пробите и всички мои
данни ще бъдат изпратени в съответните референтни
лаборатории и аз ще бъда изключен от регистъра на
донорите.
7. Известно ми е, че макар и малко вероятно, може
да възникне вазо-вагална реакция (колапс) по време
или непосредствено след кръвовземането, да се образу-
ва хематом на мястото на убождането или венепункци-
ята да бъде неуспешна.
8. Не са ми известни причини, поради които взетата
от мен кръв да може да причини сериозни усложнения
у приемателя, като сифилис, хепатит В, хепатит С и
СПИН .
Декларирам, че напълно разбирам по-горните
изявления.
Съставено в .............................................................................
(обект, лечебно заведение, отделение)
гр. ..........................................
в ........... часа на дата .......... Подпис или знак: ...................
Приложение № 6
към чл. 15, ал. 1
Декларация за информирано съгласие
на кръводарител
Уважаеми господине / госпожо,
Преди да попълните декларацията, внимателно я
прочетете. Подпишете я само след като се убедите на-
пълно, че разбирате всичко, написано по-долу.
Вие имате право да получите от ръководителя на
екипа, който Ви взема кръв, всякаква информация за
същността, значението и обхвата на процедурата “кръ-
водаряване”, рисковете за Вас и за реципиента (прие-
мателя) на Вашата кръв, която информация Ви е необ-
ходима относно последствията от съгласието Ви.
Вие нямате право да получите от когото и да било
парично заплащане или компенсация от никакъв род,
които да ви се дадат или предложат с оглед получава-
нето на съгласието Ви за кръводаряване.
Долуподписаният......................................................... ,
с ЕГН ................................................
ДЕКЛАРИРАМ следното:
1. Разяснено ми е, че при предстоящото кръводаря-
ване (даряване на кръвни съставки чрез апаратна афе-
реза) количеството взета кръв (взетата кръвна състав-
ка) ще бъде със стандартен обем 450 мл (............. мл).
2. Разяснено ми е, че клиничната оценка на състо-
янието ми позволява да бъда кръводарител (дарител на
кръвна съставка).
3. Доброволно се съгласявам, без заплахи и наси-
лие, да бъда дарител на кръв (на кръвна съставка).
4. Получил съм достатъчно информация за проце-
дурите “кръвовземане” и “кръвопреливане”.
5. Уведомен съм, че дарената от мен кръв (кръвна
съставка) ще бъде изследвана за кръвна група по АВ0
и Rh системата.
6. Уведомен съм също, че дарената от мен единица
кръв (кръвна съставка) ще бъде изследвана за маркери на
трансмисивни инфекции и при положителен резултат за
който и да е от тях дарената от мен кръв (кръвна състав-
ка) ще бъде унищожена, пробите и всички мои данни ще
бъдат изпратени в съответните референтни лаборатории
и аз ще бъда изключен от регистъра на донорите.
7. Известно ми е, че макар и малко вероятно, може
да възникне вазо-вагална реакция (колапс) по време
или непосредствено след кръвовземането, да се образу-
ва хематом на мястото на убождането или венепункци-
ята да бъде неуспешна.
8. Не са ми известни причини, поради които взетата
от мен кръв да може да причини сериозни усложнения
у приемателя, като сифилис, хепатит В, хепатит С и
СПИН .
Декларирам, че напълно разбирам по-горните
изявления.
Съставено в .............................................................................
(обект, лечебно заведение, отделение)
гр. ..........................................
в ........... часа на дата .......... Подпис или знак: ...................