Държавен вестник, бр. 64, 2019 г., стр. 47

БРОЙ  64	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  47  
2 
 
Банка ......................................................... 
Банков клон ............................................. 
Декларирам, 
че 
посочената 
по-горе 
платежна 
сметка 
е 
лична 
с 
титуляр 
…………………………………………………………………………………., обозначена е с Международен номер 
на банкова сметка (International Bank Account Number – IBAN), водена от доставчик на платежни услуги, 
лицензиран от БНБ и клонове на доставчици на платежни услуги, осъществяващи дейност на територията на 
страната. 
 
Декларатор: …………………………….                                         Дата………….20......г.                                     
                                                                                     
                                                                                                               Гр. ................................. 
 
Длъжностно лице, приело заявление-декларацията:……………………………………………… 
                                                                                          /име и фамилия, подпис/ 
  
                                                                                  Дата ……………20… г., гр. …………………… 
 
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ: 
 
Лицето има/няма право на еднократна помощ за отглеждане на .................. деца в размер на ........... лв. 
                                                                                                           (брой деца) 
на основание чл. 6а, ал...... от Закона за семейни помощи за деца.  
                                                                                                             
 
Име и фамилия, длъжност:....................................................... - ......................................................... 
 
Подпис: .......................................             
 Дата ……………20… г., гр. …………………… 
                                                                                                              
Съгласувал: 
 
Име и фамилия, длъжност:....................................................... - ......................................................... 
 
Подпис: .......................................             
Дата ……………20… г., гр. ...................................... 
                                                                       
 
Мотиви при отказ: ............................................................................................................................. 
................................................................................................................................................................... 
................................................................................................................................................................... 
..................................................................................................................................................................  
 
Име и фамилия, длъжност:....................................................... - .........................................................  
 
Подпис: .......................................             
 Дата ……………20… г., гр. ……………………  
                                                                                                           
Съгласувал: 
 
Име и фамилия, длъжност:....................................................... - ......................................................... 
 
Подпис: .......................................             
Дата ……………20… г., гр. ...................................... 
 
 
Указания за попълване и подаване на заявление-декларация 
 
Заявление-декларацията се попълва лично от лицата, отговарящи на условията на Закона и се подава по настоящ 
адрес пред съответната дирекция “Социално подпомагане”: 
1. лично (необходимите документи се прилагат на хартиен носител в оригинал); 
2. чрез лицензиран пощенски оператор (необходимите документи се прилагат на хартиен носител в оригинал);  
3. по електронен път с квалифициран електронен подпис (необходимите документи се прилагат сканирани като 
прикачен файл). 
 
Към заявление-декларацията следва да се прилагат и документите, посочени в образеца.