Държавен вестник, бр. 83, 2015 г., стр. 106

СТР.  106	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  83
4. Не съм осигурена за общо заболяване и майчинство и не получавам обезщетение за бременност, 
раждане и отглеждане на дете по реда на Кодекса за социално осигуряване /КСО/; 
5. Осигурена съм по реда на КСО за общо заболяване и майчинство, но не получавам обезщетение за 
бременност и раждане, поради това, че нямам необходимия осигурителен стаж по чл. 48а и чл. 52а от 
КСО; 
6. Детето/децата ми не е/не са настанено/и за отглеждане извън семейството по реда на чл. 26 от Закона 
за закрила на детето; 
7. Детето/децата ми …………………………………………………………………………………………….. 
не е имунизирано/не са имунизирани по медицински противопоказания или по независещи от мен 
причини; 
(служебна бележка от личния лекар или от регионалната здравна инспекция) 
8. Детето ми има установени трайни увреждания 50 и над 50 на сто, определени с експертно решение на 
ТЕЛК/НЕЛК........................................ДА/НЕ; 
9. Аз и детето/децата ми живеем постоянно в страната – ДА/НЕ;  
10. Брутният доход на семейството ми за предходните дванадесет месеца е: 
 
Месец, година 
Брутен доход (цифром)
Брутен доход (словом) 
  
  
 
  
  
 
  
  
 
  
  
 
  
  
 
  
  
 
 
  
 
 
  
 
 
  
  
 
  
  
 
  
  
 
  
  
Общо 
  
  
Средномесечно 
  
  
 
в това число доходи от: 
І. Брутни доходи на семейството, облагаеми по  
Закона за данъците върху доходите на физическите лица                                         …...............................лв.; 
  
ІІ. Пенсии, без добавката за чужда помощ на инвалидите по чл. 103 от                                           
Кодекса за социално  осигуряване                                                                             ….............................…лв.; 
 
ІІІ. Обезщетения:                                                                                                              
1. обезщетения за временна неработоспособност и трудоустрояване                     …...............................лв.; 
2. обезщетения за безработица                                                                                     …...........................….лв.; 
 
ІV. Помощи /с изключение на помощите и  средства, получени по Закона за  
семейни помощи за деца (ЗСПД) и по Закона за закрила на детето/                        ….............................…лв.; 
 
V. Стипендии /с изключение на стипендиите на учащите се до завършване  
на средно образование, но не по-късно от навършване на  
20-годишна възраст/                                                                                                       ….............................…лв. 
  
 11. Известно ми е, че при промяна на обстоятелствата, при които е отпусната помощта се 
задължавам да уведомя дирекция “Социално подпомагане” в 30-дневен срок; 
 
12. Известно ми е, че при недобросъвестно получени от мен месечни помощи, включително и при 
неизпълнение на задължението по предходната точка, когато това е довело до недобросъвестно 
получаване на семейни помощи, ще бъда лишена от тези помощи до възстановяване на дължимите 
суми, но за срок, не по-дълъг от една година; 
 
13. Известно ми е, че за неверни данни и обстоятелства, посочени в заявление-декларацията, нося 
наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
 
14. На основание чл. 4, ал. 1, т. 1 от Закона за защита на личните данни декларирам изрично своето 
съгласие за обработка на личните ми данни от Агенцията за социално подпомагане и нейните 
териториални поделения и предоставянето им на трети лица единствено по повод отпускането и 
изплащането на семейни помощи по Закона за семейни помощи за деца.