Държавен вестник, бр. 59, 2018 г., стр. 29

БРОЙ  59	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  29  
„Приложение № 1 
към чл. 2, ал. 1
                                                                    ДО
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ                               ДИРЕКТОРА НА ДИРЕКЦИЯ
                                                                    „СОЦИАЛНО ПОДПОМАГАНЕ“ 
                                                                    ..…………………………….............................
От
…………………………………………………………….……………………………………………… ЕГН 
                   (трите имена и ЕГН на декларатора)
с постоянен адрес: 
община:                               гр./с.                          ж.к. (кв.)                    п.к.                       
ул.                                               №          бл.        вх.         ап.             тел.
с настоящ адрес:
община:                               гр./с.                          ж.к. (кв.)                    п.к.
ул.                                               №          бл.        вх.         ап.             тел.
Л.к.(л.п.) №........................................., изд. от ............................................... на .....................................................,
в качеството си на собственик/лице или семейство, отглеждащо дете с трайни увреждания до 18-го-
дишна възраст и до завършване на средно образование, но не по-късно от 20-годишна възраст/пра-
воимащ съпруг, когато е съпружеска имуществена общност  (пълномощник по силата на пълномощно
№ …....................................... от ........................................................................................................................ година)
на ............................................................................................................................................., ЕГН: ………………………...
                     (трите имена и ЕГН на упълномощителя)
с постоянен адрес: 
община:                            гр./с.                              ж.к. (кв.)                  п.к.
ул.                                               №           бл.        вх.         ап.             тел.
с настоящ адрес:
община:                            гр./с.                              ж.к. (кв.)                  п.к.
ул.                                               №           бл.        вх.         ап.             тел.
Желая да ми бъде издадена безплатна годишна винетка за ползване на републикански пътища с начална дата 
на валидност ..................................................... г. (изписва се начална дата на валидност на винетния стикер)
Декларирам:
лек автомобил с ДК №
марка:
модел:
№ на рама:
№ на двигател:
година на производство:
работен обем на двигателя, куб. см:
мощност: (kW               /к.с.                  )
e:
Собственост съгласно свидетелство за регистрация на моторното превозно средство на:
…………………………………………………………………………...…..........................................., ЕГН: .................................................
                      (записват се трите имена и ЕГН)
съпружеска имуществена общност:
……………………………………………………………………….……............................................, ЕГН: ..................................................
                 (трите имена и ЕГН на правоимащия съпруг)
Имам сключена застраховка „Гражданска отговорност“ от дата .......................…………………..................... г.