Държавен вестник, бр. 57, 2018 г., стр. 14

СТР.  14	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  57
9. Настойничеството не е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъж-
ностно лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.
10. Не съм дал/а съгласие отпускът при осиновяване на дете до 5-годишна възраст да се ползва 
от някое от лицата по чл. 164б, ал. 2, изречение второ, ал. 3 или ал. 5, изречение второ от 
Кодекса на труда (КТ) (осиновител на дете до 5-годишна възраст, баба или дядо) – отнася се 
за случаите, когато осиновителката/осиновителят на дете до 5-годишна възраст ползва отпуск 
при осиновяване на дете.
11. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:
IBAN ..................................................................................................... , BIC ......................................., 
при банка .............................................................................................................................................
(наименование)
II. Декларирам следните промени в обстоятелствата:
1. Детето е починало на ……………. 20…. г.
   Считано от ……………. 20…… г.:
2. Осиновяването е прекратено от съда.
3. Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
4. Детето посещава детско заведение, включително детска ясла или учебно заведение.
5. Лишен/а съм от родителски права – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на осиновител/ка.
6. Родителските ми права са ограничени – отнася се за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на осиновител/ка.
7. Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семей-
ство по реда на чл. 26 от ЗЗД.
8. Детето се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството.
9. Настойничеството е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъж-
ностно лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.
10. Дал/а съм съгласие отпускът при осиновяване на дете до 5-годишна възраст да се ползва от 
някое от лицата по чл. 164б, ал. 2, изречение второ, ал. 3 или ал. 5, изречение второ от КТ 
(осиновител на дете до 5-годишна възраст, баба или дядо) – отнася се за случаите, когато 
осиновителката/осиновителят на дете до 5-годишна възраст ползва отпуск при осиновяване 
на дете.
11. Започнал/а съм упражняване на трудова дейност, за която подлежа на задължително осигу-
ряване за общо заболяване и майчинство – отнася се за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на основание чл. 52 от КСО след прекратяване на осигуряването.
12. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:
IBAN ...................................................................................................... , BIC ......................................., 
при банка ..............................................................................................................................................
(наименование)
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съ-
ответните данни.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново 
заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна 
отговорност по реда на чл. 349 от КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина 
обезщетение заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния 
кодекс.
Дата ………...………...................……
гр. (с.) ……...................………………
Подпис: ………...........................…………. “
§ 17. Създава се приложение № 5а към чл. 4, т. 4:
„Приложение № 5а 
към чл. 4, т. 4
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парично обезщетение на основание чл. 53г от КСО за остатъка до 365 дни при 
неизползване на отпуск при осиновяване на дете до 5-годишна възраст
от ................................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ...............................................................................................................................,
адрес за кореспонденция �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������,
                                      (град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон .......................……...............……………, мобилен телефон ................................................................................., 
електронен адрес ..........................................................................................................................................................,
осигурен при осигурител ............................................................................................................................................,
                        (наименование на осигурителя)