Държавен вестник, бр. 27, 2013 г., стр. 79

БРОЙ  27	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  79  
Приложение № 7
към чл. 5, ал. 4, т. 5
ДО 
ПРЕДСЕДАТЕЛЯ
НА ЦВМК
СОФИЯ
И С К А Н Е
за освидетелстване на индивидуална годност за 
военна служба на военнослужещ
От командир/началник/ръководител: ………………
………………………………...................................................……
(звание, име, презиме, фамилия)
На основание чл. 15 от Наредбата за военноме­
дицинска експертиза предлагам военнослужещия: 
…………………………………………………………....……………………….
(звание, име, презиме, фамилия, длъжност)
за освидетелстване на индивидуална годност за 
военна служба.
Обосновка на искането: 
Здравословно състояние на военнослужещия ……
……………………….................................................................
Длъжност и основна характеристика на служеб­
ните задължения ………................................................
Възможност за изпълнение на служебните задъл­
жения с ограничения или трудоустрояване ………
………………………………………….....................................………
Мотиви за представянето …………………………………….
............................................................................……………
Съгласие на военнослужещия за освидетелстване 
на индивидуална годност: ..........................................
.............................................................................................
Военнослужещ: ...........................................................
.......................................................................................... 
(звание, подпис, фамилия)
	
Командир/началник/ръководител
	
        ……………………………………........................
                 (звание, подпис, фамилия) 
Изх. № ………./……………..  г. 
Приложение № 8
към чл. 5, ал. 4, т. 5
ДО
КОМАНДИРА/НАЧАЛНИКА
НА ВОЕННО 
ФОРМИРОВАНИЕ/СТРУКТУРА
…………………………....................…………..
Във връзка с освидетелстване за годност за воен­
на служба на ………………………………………………………………. 
от повереното Ви военно формирование/струк­
тура, Ви уведомявам, че при същия е установено 
заболяване ……………………………………………………………....
……………………………………………….……………………………………,
което е извън медицинските стандарти за годност 
за военна служба (приложение № 1) и води до 
негодност за военна служба.
Има изявено писмено желание от военнослу­
жещия за определяне на индивидуална годност.
При обсъждане на индивидуална годност на 
освидетелствания ще бъдат наложени следните 
ограничения:
…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………… за срок от ………………………………..
При преценка от Ваша страна за необходи­
мостта военнослужещият да бъде освидетелстван 
по реда на чл. 15 от Наредбата за военномеди­
цинската експертиза изразете Вашето писмено 
становище с попълване на искане по образец 
приложение № 7 от наредбата.
	
ПРЕДСЕДАТЕЛ НА ЦВМК
	
_______________ /______________
Приложение № 9 
към чл. 5, ал. 5
ЕКСПЕРТНО РЕШЕНИЕ
ПО ГОДНОСТТА ЗА ВОЕННА СЛУЖБА/
СЛУЖБА В ДОБРОВОЛНИЯ РЕЗЕРВ
№ ______/ __________________
	
дата на издаване
I. ПАСПОРТНА ЧАСТ 
_________________________________________________                                                                                 
(звание, име, презиме, фамилия)
/__________/_________/ ЕГН_____________________
  (години)      (пол) 
служи във в.ф. ________ гр. ____________________
Дата на постъпване във ВС/служба в добровол­
ния резерв ____________________________________
заемана длъжност ____________________________  
Роден (а) ______, гр.(с.)______, обл. ______, страна 
България. 
Постоянен адрес гр. (с.) ______ обл., ______, при­
тежаващ л.к. № ______, издадена от ______, дата 
на издаване ___________________________________
II. ЕКСПЕРТНО РЕШЕНИЕ:
Диагноза (на български)
Код: 
Татуировки на видимите места по тялото и 
лицето: 
Решение по обстоятелствата на увреждане на 
здравето 
Заболял на ___________________________________ .
На основание Медицински стандарти, приложение 
№ 1 от Наредбата за военномедицинската експер­
тиза освидетелстваният е: 
______________________________________________
СЕКРЕТАР 	
ПРЕДСЕДАТЕЛ
НА ЦВМК	
НА ЦВМК
_____ /___ ____	
_____ /______
подпис  фамилия 	
подпис	  фамилия
Изх. № _____/_____ г.
да
не