Държавен вестник, бр. 29, 2015 г., стр. 49

БРОЙ  29	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  49  
Приложение № 3
към чл. 16, ал. 4, т. 3
МЕДИЦИНСКИ
ИНСТИТУТ – МВР
МЕДИЦИНСКО СВИДЕТЕЛСТВО
1. На .........................................................................
(име, презиме, фамилия)
.............................................., ЕГН ............................
Роден(а) на ................. г., лична карта № ............
Адрес: .......................................................................
2. Анамнеза: Субективни оплаквания: ...............
...................................................................................
(попълва се от личния лекар) ...................................	
Прекарани заболявания: туберкулоза ................;
(година) 
ревматизъм ................; вирусен хепатит ..............
(година)                             (година)
др. инфекц. заболявания ...............; язва на стомаха
            (година)
(дуоденума) ..................; алергичност към .................
                (година)                           
нервни и психични разстройства и припадъци 
.............; телесни наранявания и операции .........
други заболявания .....................................; провеждал
      (диагноза)
болнично лечение за ................................................
Фамилна анамнеза ................................................
Кръвна група, Rh фактор .....................................
3. Данни от личния лекар: ...................................
...................................................................................
(попълват се само патологични отклонения)
Дата: ..................... г. Освидетелстван: .................
                                             (подпис)
                         Личен лекар: .......................
                        (подпис, личен печат)
Психиатър: ..............................................................
(име на здравното заведение и лекаря, 
освидетелствали кандидата)
........ 20.... г.    Психиатър: ....................................
(подпис, личен печат)
ДАННИ ОТ ПРЕГЛЕДИТЕ НА
СПЕЦИАЛИСТИТЕ:
(попълва се от специалистите на лечебното заведение, 
извършило прегледите)
Вътрешен статус:
Дихателна с-ма .......................................................
Сърдечно-съдова система .....................................
.......................................... Кръвно налягане ...........
Пулс .................................. Корем ...........................
...................................................................................
(черен дроб, далак, болезненост)
............. 20..... г. Интернист: ..................................
(подпис, личен печат)
Хирургичен статус:
Височина .................. см; Тегло .................. кг;
Корем .......................................................................
...................................................................................
(херния, апендицит, хемороиди и операции)
Пикочо-полова система ........................................
Двигателна система ...............................................	
(фрактури, луксации, деформации,
плоски стъпала, варици)
........ 20.... г.    Хирург: ..........................................
(подпис, личен печат)
Кожни и венерически заболявания: ...................
...................................................................................
........ 20.... г.    Дерматолог: ..................................
(подпис, личен печат)
Неврологичен статус: ............................................
...................................................................................
........ 20.... г.    Невролог: ......................................
(подпис, личен печат)
Уши, нос и гърло. Слух:
Разговорна реч: дясно ухо: ..........................
ляво ухо: ............................
Шепотна реч:    дясно ухо: ..........................
ляво ухо: ............................
Равновесие (стабилометрия) ...............................;
Нос, околоносни кухини .......................................
........ 20.... г.    Оториноларинголог: ....................
(подпис, личен печат)
Очи:
Зрителна острота:   дясно око: ...................
(без и със корекции) ляво око: .....................
Цветоусещане: ........................................................
........ 20.... г.    Офталмолог: .................................
(подпис, личен печат)
Гинеколог: ...............................................................
(само за жени).....................................................................
........ 20.... г.    Гинеколог: .....................................
(подпис, личен печат)
Лабораторни изследвания:
Кръвни показатели: хемоглобин ............; левко­
цити .......................; еритроцити ...........................;
хематокрит .................; кр. захар .........................;
креатинин .......................; АЛАТ ..........................;
АСАТ ......................; СУЕ .......................;
Урина: албумин ................; захар .........................;
билирубин .................; уробилиноген ................; 
седимент ................;
Други изследвания .................................................
........ 20.... г.    Лаборант: ......................................
                                            (подпис)
Допълнителни прегледи, консултации и профи­
лактични прегледи: ...............................................
...................................................................................
...................................................................................
ЗАКЛЮЧЕНИЕ НА ЕКСПЕРТНО-
ЛЕКАРСКАТА КОМИСИЯ:
...................................................................................
здрав (болен – диагноза)
............................ за служба в МВР като: ..............
(годен, негоден)
...................................................................................
...................................................................................
................. 20..... г.
гр. .........................
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ................................
     (печат)
ЧЛЕНОВЕ: 1. .................................
2. .................................
3. .................................
(подписи и личен печат)