Държавен вестник, бр. 54, 2006 г., стр. 13

Б Р О Й  54
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  13
* обучение
да/не
* диетично хранене и лекарствени
продукти
да/не
* наем на общинско жилище
да/не
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Притежавам ЕР на ТЕЛК № ........... от .................
издаден от ..........................................................................
със срок до.........................................................................
2. Настанен/а съм на пълна държавна или
общинска издръжка в лечебно заведение,
както и в специализирана институция за
срок, по-дълъг от един месец
да/не
3. Обучавам се:
—в специално училище
да/не
—по реда на Закона за насърчаване
да/не
на заетостта
(отнася се само за чл. 27)
4. При всяка промяна на декларираните
по-горе обстоятелства се задължавам да
уведомя писмено дирекция “Социално
подпомагане” в 7-дневен срок
да/не
5. Известно ми е, че за вписването на
неверни данни в тази молба-декларация
нося наказателна и гражданска отговор-
ност и че недобросъвестно получените
добавки подлежат на връщане с лихвата,
определена за държавните вземания
да/не
Прилагам следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка)
2. Социална оценка
3. Акт за раждане за деца до 16-годишна възраст
(копие)
4. Експертно решение на ТЕЛК (НЕЛК) (копия).
Дата: .................... Подпис: ........................
(.....................)
Молбата е приета и проверена от:..............................
................................................................................................
(трите имена, длъжност)
Дата: .................... Подпис: ...................
................................................................................................
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:
Предлагам на .....................................................................
 (трите имена на правоимащото лице)
ЕГН ..................., постоянен адрес ...............................
да бъде отпусната/отказана месечна добавка за со-
циална интеграция в размер .....................................лв.
на основание ......................................................................
................................................................................................
считано от...........................................................................
Мотиви при отказ .............................................................
................................................................................................
Дата: .................... Име, длъжност .................
Подпис: ..................... ”
§ 27. Приложение № 5 към чл. 32, ал. 4 се
изменя така:
“Приложение № 5
към чл. 32, ал. 4
ДО
ДИРЕКТОРА НА ДИРЕКЦИЯ
“СОЦИАЛНО ПОДПОМАГАНЕ”
........................
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ
за отпускане на добавка за социална интеграция
по чл. 28
От ..............................................................., ЕГН.............,
(име, презиме, фамилия)
адрес: гр.(с.) ........................, община......................... ,
ул. (ж.к.) ...................№ ..., бл. ..., вх. ..., ет. ..., ап. ....,
притежаващ документ за самоличност: ....................
...............................................................................................
(№, издаден на, от и др.)
Моля да бъде отпусната на ............................................
................................................................................................
(име, презиме, фамилия)
добавка за социална интеграция за:
* балнеолечение и рехабилитационни услуги—вед-
нъж в годината
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Притежавам ЕР на ТЕЛК № ......... от ................... ,
издаден от ...........................................................................
със срок до..........................................................................
2. Не съм ползвал балнеолечебни и реха-
билитационни услуги на друго законово
основание
да/не
3. Настанен/а съм на пълна държавна
или общинска издръжка в лечебно заве-
дение, както и в специализирана инсти-
туция за срок, по-дълъг от един месец
да/не
4. При всяка промяна на декларираните
по-горе обстоятелства се задължавам да
уведомя писмено дирекция “Социално
подпомагане” в 7-дневен срок
да/не
5. Известно ми е, че за вписването на не-
верни данни в тази молба-декларация
нося наказателна и гражданска отговор-
ност и че недобросъвестно получените
добавки подлежат на връщане с лихвата,
определена за държавните вземания
да/не
Прилагам следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Социална оценка.
3. Акт за раждане за деца до 16-годишна възраст
(копие).
4. Експертно решение на ТЕЛК (НЕЛК) (копия).
5. Разходооправдателен документ за извършено бал-
неолечение и/или рехабилитационни услуги.
Дата: .................... Подпис: ........................
(.....................)
Молбата е приета и проверена от:..............................
...............................................................................................
(трите имена, длъжност)
Дата: .................... Подпис: ...................
................................................................................................
Дата: .................... ....................... Подпис: ...................
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:
Предлагам на .....................................................................
 (трите имена на правоимащото лице)
ЕГН ..................., постоянен адрес ...............................
да бъде отпусната/отказана месечна добавка за со-
циална интеграция в размер .....................................лв.
на основание ......................................................................
................................................................................................
считано от...........................................................................
Мотиви при отказ .............................................................
................................................................................................
Дата: .................... Име, длъжност .................
Подпис: ..................... ”
§ 28. В приложение № 7 към чл. 40, ал. 1 се
правят следните допълнения:
1. В т. 9, буква “а”, колона 3 след думите
“травматично увреждане” се поставя запетая.
2. В т. 1, т. 3, букви “а” и “б”, т. 4, т. 5, буква
“а”, т. 6, т. 7, букви “а”, “б” и “в”, т. 8, т. 9, буква
“а”, т. 11, т. 12, буква “а” и т. 14, буква “а” в