Държавен вестник, бр. 30, 2017 г., стр. 29

БРОЙ  30	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  29  
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок до 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам 
ново удостоверение. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна 
отговорност по реда на чл. 349 КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обез-
щетение заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния 
кодекс.
Дата ………...………...................……
............................………...........................………….
гр. (с.) ……...................………………
(име, фамилия, длъжност, подпис и печат)
Указания
за попълване на удостоверение – приложение № 11 към чл. 11, ал. 2, от самоосигуряващо се лице 
относно правото на парично обезщетение при бременност и раждане, отглеждане на малко дете 
и осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст
Удостоверението се представя за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане, 
отглеждане на малко дете и осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст от самоосигуряващите 
се лица по чл. 4, ал. 3, т. 1, 2 и 4 от Кодекса за социално осигуряване (КСО) – лицата, регистри-
рани като упражняващи свободна професия и/или занаятчийска дейност, лицата, упражняващи 
трудова дейност като еднолични търговци, собственици или съдружници в търговски дружества, и 
физическите лица – членове на неперсонифицирани дружества, регистрираните земеделски стопани 
и тютюнопроизводители, които са избрали да се осигуряват и за общо заболяване и майчинство, 
за изплащане на парични обезщетения от държавното обществено осигуряване. Удостоверението 
се представя и за лицата по чл. 4, ал. 9 КСО.
Навсякъде в удостоверението датите се попълват от ляво надясно в две позиции за ден, две 
позиции за месец и четири позиции за година.
При попълване на удостоверението се отбелязва съответният код – „Представяне“, „Корекция“ 
или „Заличаване“.
Корекция на представено удостоверение се извършва, като се попълва удостоверение с корект-
ните данни и се отбелязва код „Корекция“.
Не се коригират: ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер на лицето, издаден от Националната агенция 
за приходите, ЕИК/код по БУЛСТАТ, началната дата за изплащане, вид и основание на обезщете-
нието, за което се отнасят данните в удостоверението. При необходимост от корекции на посоче-
ните данни удостоверението се заличава, след което се попълва и представя ново удостоверение 
с коректни данни.
Заличаване на представено удостоверение се извършва, като се отбелязва код „Заличаване“ и 
се попълват: ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер на лицето, издаден от Националната агенция за при-
ходите, ЕИК/код по БУЛСТАТ, началната дата за изплащане, вид и основание на обезщетението.
Раздел І. „Удостоверявам следните обстоятелства“ се попълва, когато с удостоверението се иска 
изплащане на парично обезщетение, по следния начин:
1. „Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението съм осигурен/а за общо 
заболяване и майчинство – да/не, като самоосигуряващо се лице с безсрочна/срочна регистрация 
до .................... 20... г.“ – отбелязва се дали самоосигуряващото се лице е осигурено за съответния 
риск. Ако е отбелязано, че регистрацията му като самоосигуряващо се лице е срочна, се попълва 
датата, на която изтича срокът на регистрацията. Ако е отбелязано, че лицето не е осигурено, се 
попълва и дата в т. 4.
2. „Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението, имам/нямам 12 месеца 
осигурителен стаж като осигурен/а за общо заболяване и майчинство.“ 
„На ........ 20.... г. придобивам изискуемия осигурителен стаж“ – ако е отбелязано, че самооси-
гуряващото се лице няма изискуемия осигурителен стаж към деня, от който се иска изплащане на 
парично обезщетение, се попълва датата, на която го придобива, когато тази дата е през периода на 
исканото обезщетение, т.е. последният ден, с който се придобива необходимият осигурителен стаж.
3. „Код за вид осигурен съгласно декларация – образец № 1 „Данни за осигуреното лице“ – … в 
две позиции се попълва кодът за „Вид осигурен“ към деня, от който се иска изплащане на парич-
но обезщетение, попълнен в декларация образец № 1 „Данни за осигуреното лице“ към Наредба 
№ Н-8 на министъра на финансите от 29 декември 2005 г.
Забележка. Когато към деня, от който се иска изплащане на парично обезщетение осигуряването е 
прекратено или прекъснато, се попълва кодът за „Вид осигурен“ за последния по време период, през 
който лицето е било осигурено.
4. „Считано от .................... 20..... г.“ осигуряването ми е прекъснато/прекратено – попълва се, 
ако осигуряването е прекъснато/прекратено, независимо дали рискът е настъпил преди или след 
прекъсването/прекратяването. Датата, от която осигуряването е прекъснато/прекратено, е кален-
дарният ден непосредствено след последния календарен ден, през който лицето е осигурено.