Държавен вестник, бр. 88, 2005 г., стр. 53

Б Р О Й  88
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  53
Приложение № 1
към чл. 16, ал. 1
ЗАЯВЛЕНИЕ—ДЕКЛАРАЦИЯ
за възпроизвеждане на българска банкнота или монета
Долуподписаният (ата) ........................................................................................................................................................
трите имена
с ЕГН ................................................ л.к. № ...................................... дата на издаване ...................................................
с постоянен адрес гр./с. ................област ........................................................... п.код ...................................................
ул. № / ж.к. ........................................................................... бл. ................ вх. ................. ет. ................ ап. .....................
телефон....................................................................................... e-mail ................................................................................
подавам това заявление от:
  свое име
  името на .............................................................................................................................................................................
име или наименование на лицето
с адрес гр./с...............................................област .................................................. п.код ...................................................
ул. № / ж.к. ........................................................................... бл. ................ вх. ................. ет. ................ ап. .....................
телефон....................................................................................... e-mail ................................................................................
обект на възпроизвеждане
  банкнота
  монета
описание на обекта на възпроизвеждане (купюр, година, наименование и т. н.)
вид на възпроизвеждането
  материален носител
  електронен вид
тип на копието
посочете материала, от който ще бъде изработено копието ....................................................................................
посочете достъпа до електронното копие ......................................................................................................................
обем на възпроизвеждането
  цялата банкнота или монета
  част от банкнота или монета
  едностранно копие
  двустранно копие
  копия на елементи от оригиналните изображения
  едностранно копие, изобразяващо част от лицевата или обратната страна
цел на възпроизвеждането
  реклама
  изложба
  бижутерия
  образование
  празник
  информация
   други ..........................................................................
посочете целта
средство на възпроизвеждането
  листовка/брошура/диплянка
  картичка
  пощенска марка
  каталог
  вестник/списание/книга
  телевизия
  видео/филм
  Интернет
  медал/плакет/значка
  плакат
  илюстрация
  доклад/отчет
  други ...................................................................................................................................................................................
посочете средството
Декларирам, че копието ще се ползва само за обявената цел.
дата .....................................
ЗАЯВИТЕЛ—ДЕКЛАРАТОР ..............................
подпис
отбелязвайте избраното поле 
  със знак Х