Държавен вестник, бр. 48, 2014 г., стр. 19

БРОЙ  48	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  19  
УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН/ГОСПОЖО
УПРАВИТЕЛ,
На основание чл. 15, ал. 1, т. 2/чл. 19д, ал. 1 
от Наредба № 10 от 2009 г. за условията и реда за 
заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, 
ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти 
в хуманната медицина, на медицински изделия 
и на диетични храни за специални медицински 
цели, както и на лекарствени продукти за здрав­
ните дейности по чл. 82, ал. 2, т. 3 от Закона 
за здравето заявявам, че желая да се прекрати 
заплащането от НЗОК по реда на наредбата на 
следните продукти:
1. ...............................................................................
(наименование на МИ, ДХСМЦ, вид, опаковка)
2. ...............................................................................
3. ...............................................................................
Срок, до който ще бъдат осигурявани МИ/
ДХСМЦ ...................................................................
Дата: ...........     ........................................................
(подпис и печат на заявителя).“
§ 40. Приложение № 4 към чл. 14 се из­
меня така:
„Приложение № 4
към чл. 19, ал. 1 
З А Я В Л Е Н И Е
от ..............................................................................
(пълно наименование на производителя/упълномощен 
представител)
със седалище и адрес на управление: ...............,
представляван от: .................................................,
(за юридическо лице – пълно наименование на предста­
вителя, седалище и адрес на управление; за физическо 
лице – трите имена, ЕГН, постоянен адрес)
в качеството му на: производител/упълномощен 
представител
(невярното се зачертава)
с документ, удостоверяващ представителната 
власт: ........................................................................
Посочвам следния адрес за съобщения и 
контакти:
Адрес: .......................................................................
Име: ..........................................................................
Телефон ............., факс .................., е-mail ............
УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН/ГОСПОЖО
УПРАВИТЕЛ,
На основание чл. 19, ал. 1 от Наредба № 10 
от 2009 г. за условията и реда за заплащане на 
лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от 
Закона за лекарствените продукти в хуманната 
медицина, на медицински изделия и на диетични 
храни за специални медицински цели, както и 
на лекарствени продукти за здравни дейности 
по чл. 82, ал. 2, т. 3 от Закона за здравето заявя­
вам, че желая да се заплащат от НЗОК следните 
ДХСМЦ:
1. ...............................................................................
(наименование на диетичната храна за специални 
медицински цели, вид, опаковка)
2. ...............................................................................
3. ...............................................................................
Диетичните храни за специални медицински 
цели ще се разпространяват до аптеките, склю­
чили договор с НЗОК, от следните търговци 
на едро:
1. ...............................................................................
(наименование на лицето, притежаващо удостове­
рение за регистрация на обект за търговия с храни, 
издадено по реда на Закона за храните)
2. ...............................................................................
Прилагам следните документи:
1. Декларация, че съответната ДХСМЦ от­
говаря на условието по чл. 18, ал. 3, като се 
посочват конкретните обществени фондове в 
съответната държава.
2. Декларация за съгласие от посочените тър­
говци на едро за доставка на диетичните храни 
за специални медицински цели (прилагат се 
декларации от всички посочени търговци на едро). 
3. Декларация за регулярно осигуряване на 
заявените диетични храни за специални меди­
цински цели за период не по-малък от 12 ка­
лендарни месеца.
4. Копие от документи, удостоверяващи изис­
кванията по чл. 18, ал. 1 (прилагат се документи 
за всяка диетична храна за специални медицински 
цели).
Дата: ...........     ........................................................
(подпис и печат на заявителя).“
§ 41. Приложение № 5 към чл. 16, ал. 2, 
приложение № 6 към чл. 16, ал. 2 и приложе­
ние № 7 към чл. 19, ал. 1 се отменят.
§ 42. Приложение № 8 към чл. 21, ал. 2 се 
изменя така:
„Приложение № 8
към чл. 21, ал. 3 и 4
П Р Е Д Л О Ж Е Н И Е
от ..............................................................................
(пълно наименование на притежателя на разрешени­
ето за употреба/упълномощен представител)
със седалище и адрес на управление: ...............,
представляван от: .................................................,
(за юридическо лице – пълно наименование на предста­
вителя, седалище и адрес на управление; за физическо 
лице – трите имена, ЕГН, постоянен адрес)
в качеството си на: притежател на разрешение 
за употреба/упълномощен представител
(невярното се зачертава)
с документ, удостоверяващ представителната 
власт: ........................................................................
За съобщения и контакти:
Адрес: .......................................................................
Име: ..........................................................................
Телефон ............., факс .................., е-mail ............
УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН/ГОСПОЖО
УПРАВИТЕЛ,
На основание чл. 45, ал. 10 ЗЗО предлагам 
отстъпка от стойността за опаковка, изчислена 
на база референтната стойност на следните ле­
карствени продукти: