Държавен вестник, бр. 33, 2013 г., стр. 6

СТР.  6	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  33
Прилагам следните документи:
1. Заверено от осигурителя копие от заповед за 
разрешаване на отпуска.
2. Заверено от осигурителя копие от заповед за 
прекратяване на правоотношението в случаите 
на ликвидация или прекратяване на осигурителя.
3. Оригинал (за справка) и копие от удостовере­
нието за раждане на детето, когато то не е бъл­
гарски гражданин – за самоосигуряващо се лице.
4. Заверено от осигурителя копие от удостове­
рението за раждане на детето, когато то не е 
български гражданин – за осигурено лице.
5. Копие от акта на кмета на общината или на 
определено от него длъжностно лице за назна­
чаване на настойник.
6. Копие от протокол на ЛКК за тежко заболяване 
на майката в случаите по чл. 167 КТ.
7. Копие от препис-извлечение от акта за смърт 
на майката и/или бащата на детето в случаите 
по чл. 167 КТ.
8. Декларация за изплащане на обезщетение­
то – приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.
9. Удостоверение за размера на дневното парич­
но обезщетение при бременност и раждане за 
периоди преди 1 януари 2007 г. – за случаите по 
чл. 49, ал. 2 КСО.
10. Други документи ...................................................
..........................................................................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра 
се отбелязва кои от изброените документи са 
приложени.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ: 
В срок 3 работни дни от промяна в декла­
рираните обстоятелства се задължавам да по­
дам декларация за промяната. Ако не изпълня 
това задължение, извършвам административно 
нарушение, за което нося административнона­
казателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.
Следва да възстановя неправомерно полученото 
обезщетение по моя вина заедно с дължимата 
лихва съгласно чл. 114, ал. 1 КСО.
За деклариране на неверни данни нося наказателна 
отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
Дата .................	
Подпис: ......................................
гр. (с.) ....................................
Данни от осигурителя:
1. Към деня, от който е разрешен отпускът за 
раждане, лицето е осигурено за общо заболяване 
и майчинство – да/не (ненужното се зачертава).
2. Към деня, от който е разрешен отпускът, 
лицето има 12 месеца осигурителен стаж като 
осигурено за общо заболяване и майчинство – да/
не (ненужното се зачертава).
3. Към ден ........ месец ......... година ..... лицето 
придобива изискуемия осигурителен стаж.
(данните се попълват, когато лицето придобива 
осигурителния стаж през периода на разрешения 
отпуск)
4. Дневно работно време в часове по правоот­
ношението на лицето за месеца, през който е 
началото на отпуска – .................................... часа.
5. Лицето е осигурено с код за вид осигурен съ­
гласно декларация – образец № 1 .............................
6. Брой правоотношения/основания за осигуря­
ване при осигурителя ..............................................
7. Входящ номер и дата на представяне на заяв­
ление-декларацията на осигурителя/дружеството 
.................................../...................................... 20....... г.
Дата ................  .............................................................
(име, фамилия, подпис и печат)
гр. (с.) ..........................................................................
“
§ 7. Приложение № 3 към чл. 5 се изменя 
така:
„Приложение № 3
към чл. 5
ДО
ДИРЕКТОРА НА
РАЙОННОТО/СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ „СОЦИАЛНО
ОСИГУРЯВАНЕ“
ГР. …………………………………………………….
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парично обезщетение за от­
глеждане на малко дете на основание чл. 53 КСО
От .................................................................................
........................................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ….........................................…....................,
адрес за кореспонденция ........................................
.......................................................................................
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., 
ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в 
интернет .........................………......……………………………
…………………………………………………………............................,
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо 
се лице ........................................................................
.....................................................................................
(наименование на осигурителя/посочване на дей­
ността като самоосигуряващо се лице)
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля в качеството ми на ...................................
.........................................................................................
(майка/баща/баба/дядо/осиновител/лице, при което 
е настанено детето по реда на чл. 26, ал. 1 ЗЗД/
настойник)
да ми бъде отпуснато парично обезщетение за 
отглеждане на малко дете считано от ............ 20... г.
Декларирам следните обстоятелства:
1. Осигурен/а съм по безсрочно/срочно право­
отношение до ................... 20... г.
2. Осигурен/а съм като самоосигуряващо се 
лице с безсрочна/срочна регистрация до ...........
................20... г., с код за вид осигурен съгласно 
декларация – образец № 1 ... Към датата, от 
която искам да ми бъде отпуснато обезщете­
нието – ...............20... г., съм осигурен/а за общо 
заболяване и майчинство – да/не (ненужното 
се зачертава), и имам 12 месеца осигурителен 
стаж като осигурен/а за общо заболяване и 
майчинство – да/не (ненужното се зачертава).
Към ден .......... месец ........... година ............. при­
добивам изискуемия осигурителен стаж.
(данните се попълват, когато осигурителният 
стаж се придобива през периода, за който се 
иска отпускане на обезщетение)