Държавен вестник, бр. 59, 2015 г., стр. 80

СТР.  80	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  59
Има ли неблагопиятни фактори на въздействие – депривация, фрустрация, психотравма и др.:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
3. Фамилен статус
Въпроси
Особености
Има ли родител или близък:
със същото нарушение
с друго нарушение
Здравословно състояние на родителите:
психично заболяване
соматично заболяване
4. Социален статус
Въпроси
ДА/НЕ
Особености
Травмиращи ситуации в семейството
Травмиращи ситуации в детската градина/учи­
лището
Функциониране в макросреда
Необходимост от консултация с друг специалист
Описание на получените данни за случая:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
V. Оценка на интелектуалното функциониране – Тест на Уекслър, Цветни прогресивни матрици 
на Рейвън.
IQ: ..............................................................................................................................................................................
VI. Оценка на когнитивното развитие
1. Пространствена ориентация
1.1. Ляво – дясно: на себе си, на изследващия.
Посочи дясното око/лявото око и др.:
1.2. Проби на Хед – „Посочи с дясната ръка лявото ухо!“
Хед
ДА
НЕ
По инструкция
По подражание
1.3. Ориентация по часовник
Ориентация по часовник
ДА
НЕ
Час
Час и минути
Особености на пространствените ориентации:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
2. Познаване на пръстите на ръцете – Прозопгнозис.
Проба
ДА
НЕ
Посочване
Назоваване
Особености:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................