Държавен вестник, бр. 13, 2011 г., стр. 7

БРОЙ  13	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  7  
§ 10. Приложение № 1 към чл. 1, ал. 1 се изменя така:
„Приложение № 1
към чл. 1, ал. 1
Вх. № ....................../20........г.	
ДО
	
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/СТОЛИЧНОТО
	
УПРАВЛЕНИЕ „СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ“
	
ГР. ……………………..................………….........…………………….
З А Я В Л Е Н И Е
за
отпускане на парично обезщетение за безработица на основание чл. 54а КСО
От ...............................................................................................................................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ............................ 
постоянен/настоящ адрес ....................................................................................………………….............................
	
(вписва се адресът, по който се подават документите)
адрес за кореспонденция .......................................................................................................................................
 	
(град/село, ПК, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в интернет ..................................................................................
....................................................................................................................................................................................
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля да ми бъде отпуснато парично обезщетение за безработица по постоянен/настоящ адрес. 
Правоотношението ми с ......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
 (наименование на осигурителя, адрес и ЕИК по БУЛСТАТ)
........................................................... е прекратено, считано от .......................................................................
	
(дд/мм/гггг) 
Имам завършена образователна степен ............................................. в областта на ................................... науки.
ДЕКЛАРИРАМ следните обстоятелства:
1. Не упражнявам трудова дейност, за която подлежа на задължително осигуряване по чл. 4 от Кодекса 
за социално осигуряване, както и трудова дейност в друга държава. 
2. Нямам отпусната пенсия за осигурителен стаж и възраст или пенсия за ранно пенсиониране в Репуб­
лика България или в друга държава, както и пенсия за старост от друга държава.
3. Не получавам/получил съм парично обезщетение за временна неработоспособност или за бременност 
и раждане след прекратяване на осигуряването за периода от ................................. до .............................. 
	
 (дд/мм/гггг) 	
(дд/мм/гггг) 
4. Не получавам/получил съм обезщетение за оставане без работа по чл. 222, ал. 1 от Кодекса на труда, 
чл. 106, ал. 2 и чл. 107, ал. 3 от Закона за държавния служител или чл. 58, ал. 3 от Закона за висшето 
образование, за периода от ........................... до ...............................
	
(дд/мм/гггг)	
(дд/мм/гггг)
5. Не получавам/получил съм парично обезщетение за безработица в ............................................…….......
 (посочва се държавата) 
за периода от ......................... до .......................
	
(дд/мм/гггг)	
(дд/мм/гггг)
Забележка. Ненужното се зачертава. Попълват се съответните данни.
ПРИЛАГАМ следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Оригинал (за справка) и копие на удостоверение за настоящ адрес за лицата, избрали да подадат 
документи по настоящ адрес. 
3. Документ от Агенцията по заетостта за регистрация като безработен.
4. Оригинал (за справка) и копие от акта за прекратяване на правоотношението № ................................
5. Документ/и, удостоверяващ/и общ трудов и/или служебен стаж, и/или осигурителен стаж, и/или 
стаж, зачетен на основание на международен договор в областта на социалното осигуряване, по който 
Република България е страна.
6. Декларация за банковата сметка за изплащане на паричното обезщетение за безработица по образец 
съгласно приложение № 4 към чл. 1, ал. 4 от наредбата.
7. Други .....................................................................................................................................................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.