Държавен вестник, бр. 69, 2016 г., стр. 205

БРОЙ  69	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  205  
Приложение № 13-ПВР/НР
ДО 
КМЕТА НА ОБЩИНА/РАЙОН/КМЕТСТВО 
ИЛИ КМЕТСКИЯ НАМЕСТНИК 
………………….………………....................................... 
ОБЛАСТ …………………………..….………............... 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ 
за изключване от списъка на заличените лица  
преди предаване на избирателния списък на СИК 
(по чл. 39, ал. 2 от Изборния кодекс и § 2 от ПЗР на ЗПУГДВМС) 
 
………………………..……....………….................................................................................., 
(собствено, бащино и фамилно име) 
ЕГН …..............................., документ за самоличност вид ........................ № ……………....., 
издаден на ..................... от …………………….. постоянен адрес: гр./с. ............................. 
община ....................................... район ...................................... област …………....................... 
ж.к./ул. ……........................................................................ бл. № ........ вх. ....., ап. …...., ет. …. 
 
Желая да бъда изключен/а от списъка на заличените лица по чл. 38 от ИК за 
гласуването при произвеждане на изборите за президент и вицепрезидент на републиката 
и/или национален референдум на 6 ноември 2016 г. в секция №…………….………, гр./с. 
......................................................., тъй като основанието за включването ми в списъка на 
заличените лица не е налице/е отпаднало.  
В подкрепа на твърдението си, че основанието за включването ми в списъка на 
заличените лица не е налице/е отпаднало представям следните доказателства (документи): 
1. ………………………………………………………………………………………… 
2. ……………………………………………………………………………………….... 
 
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждане 
на изборите за президент и вицепрезидент на републиката и национален референдум на 6 
ноември 2016 г. 
 
Дата: ...……… 2016 г. 
Подпис: 
 
 
***************************************************************************** 
Заявлението се подава до общинската администрация по чл. 23, ал. 1 от ИК от лицата
включени в списъка на заличените лица (с изключение на лицата, вписани в списъка за гласуване
извън страната) до предаване на избирателните списъци на СИК. 
Кметът на общината, района или кметството или кметският наместник разглежда
заявлението незабавно и се произнася с мотивирано решение. 
Отказът за изключване от списъка на заличените лица се съобщава на заявителя
незабавно и може да се обжалва пред съответния административен съд в срок до 24 часа от
съобщението. Съдът разглежда жалбата в открито заседание в срок до 24 часа от
постъпването й с призоваване на жалбоподателя и на кмета/кметския наместник. Решението на
съда се обявява незабавно и не подлежи на обжалване. 
Искането може да бъде направено чрез електронно заявление със същото съдържание 
през интернет страницата на съответната община. 
След изключването на избирателя/гласоподавателя от списъка на заличените лица 
имената и адресът му се вписват незабавно в избирателния списък (чл. 39, ал. 6 от ИК) от 
органа по чл. 23, ал. 1 от ИК. 
Вписването в избирателния списък се обявява незабавно, включително се отразява в 
списъка, публикуван на интернет страницата на общината.