Държавен вестник, бр. 57, 2015 г., стр. 51

БРОЙ  57	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  51  
Приложение № 10 
към чл. 9
ДО ДИРЕКТОРА
НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ
ПРЕДСТАВЯНЕ
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН
КОРЕКЦИЯ
ИНСТИТУТ
ЗАЛИЧАВАНЕ
ГР. ……………….............……………………….
УДОСТОВЕРЕНИЕ
от .................................................................................................................................., ЕИК .............................................,
                                   (наименование на осигурителя)
за данните от заявление-декларация, приложение ........................................................................... от НПОПДОО
(№ 2, № 3, № 4, № 5, № 6, № 7, № 8)
за изплащане на парично обезщетение за: ...................................................................................................................,
(бременност и раждане за остатъка до 410 календарни дни по чл. 50, ал. 1 и чл. 51 КСО, раждане на дете по 
чл. 50, ал. 6 КСО до 15 календарни дни, раждане на дете по чл. 50, ал. 7 КСО след навършване на 6-месечна 
възраст на детето – за остатъка до 410 календарни дни, осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст по 
чл. 53а КСО, осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст по чл. 53а КСО след изтичане на 6 месеца от 
деня на предаване на детето за осиновяване – за остатъка до 365 календарни дни, отглеждане на малко дете 
по чл. 53 КСО, отглеждане на малко дете по чл. 54 КСО)
считано от ................ 20... г.,	
на .....................................................................................................................................................................................…....
(име, презиме и фамилия на лицето)
с ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер......................, в качеството му на ................................................................................,
(майка/баща/баба/дядо/осиновител/осиновителка/лице, при кое-
то е настанено детето по реда на чл. 26 ЗЗД/настойник/оси-
новителка/осиновител при пълно осиновяване на дете от 2- до 
5-годишна възраст/осиновител, който сам е осиновил дете от 
2- до 5-годишна възраст при условията на пълно осиновяване)
адрес за кореспонденция ............................………..............................................................................................................,
 (град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон ........................................................................., мобилен телефон .....................................................................,
електронен адрес..................................................................................................................................................................,
за дете ....................................................................................................................................., родено на ............ 20... г., 
	
	
	
  (име, презиме и фамилия на детето)
с ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ….............................................................................................,
което е ......................................................................... дете.
        (първо, второ, трето,четвърто и  т. н.)
Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № …………………………./..........20…. г.
Майка ………………………………...........................……, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ................…..…..
        (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Баща …………………................................…………..…, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор …..…...…….....….
       (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Децата са близнаци, …… на брой.
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
I.	Удостоверявам следните обстоятелства:
1.	
На лицето е разрешен отпуск по ….................... от КТ със заповед № ............. от ........20.... г., 
(чл. 163, ал. 1; чл. 163, ал. 6; чл. 163, ал. 7; чл. 163, ал. 8; чл. 164, ал. 1; чл. 164, ал. 3; чл. 164а, ал. 1 и ал. 2; 
чл. 164б, ал. 1; чл. 164б, ал. 2; чл. 164б, ал. 4; чл. 167, ал. 1 и чл. 167, ал. 2)
за периода от ...........20..... г. до ............ 20..... г. (включително).
2.	
Към деня, от който е разрешен отпускът, лицето е осигурено за общо заболяване и майчинство – да/не, 
по безсрочно/срочно правоотношение до ........... 20.... г. 
3.	
Към деня, от който е разрешен отпускът, лицето има/няма 12 месеца осигурителен стаж като осигурено 
за общо заболяване и майчинство.
	
На............20.... г. лицето придобива изискуемия осигурителен стаж (данните се попълват, когато  лицето 
придобива осигурителния стаж през периода на разрешения отпуск).
4.	
Лицето е осигурено с код за вид осигурен съгласно декларация-образец № 1 „Данни за осигуреното  
лице“ .............................................................................................................................................................................
(01; 02; 03; 04; 05; 06; 07; 08; 09; 10; 16; 17; 21; 24; 25; 26; 71; 72; 82; 83; 92; 93; 95)