Държавен вестник, бр. 6, 2009 г., стр. 99

Б Р О Й  6
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  99
1.1. Приемащ лекар.
1.2. Дата и час на постъпване.
1.3. Анамнеза: menarche, менструален цикъл,
първи ден на последната редовна менструация,
раждания, аборти, минала гинекологична анамне-
за, екстрагенитални заболявания, фамилна и дру-
га обремененост.
1.4. От общия статус: пулс, артериално кръвно
налягане, аксиларна температура.
1.5. Статус на млечните жлези.
1.6. Лабораторни, апаратни и други резултати,
налични при постъпването.
1.7. Работна диагноза.
2. Реквизити на болнична документация, по-
пълвана при постъпване на раждаща жена в ста-
ционар:
2.1. От анамнезата: къде е проследявана бре-
менността и от какъв срок, необичайни призна-
ци или оплаквания, признаци на родова дейност,
протичане на настоящата бременност, вероятен
термин на раждането, предишни раждания (дата,
диагноза на раждането, телесна маса и състоя-
ние на новороденото), при “фамилна и друга об-
ремененост” се включват данни за многоплодна
бременност.
2.2. От общия статус: телесна маса, ръст.
2.3. Клиничен акушерски статус:
2.3.1. външно акушерско изследване:
2.3.1.1. обиколка на корема;
2.3.1.2. височина на fundus uteri;
2.3.1.3. външна пелвиметрия;
2.3.1.4. резултат от приложение прийомите на
Leopold;
2.3.1.5. активност и тонус на матката;
2.3.1.6. при пукнат околоплоден мехур—симп-
том на Henckel-Watson;
2.3.2. вътрешно акушерско изследване:
2.3.2.1. външни полови органи и влагалище;
2.3.2.2. състояние на околоплодния мехур;
2.3.2.3. при пукнат околоплоден мехур—коли-
чество, цвят и други особености на изтичащите
околоплодни води;
2.3.2.4. числен израз на “pelvic score” и описа-
ние на компонентите му (с изрично обозначаване
на предлежащата част и ориентацията на водеща
точка/водеща линия);
2.3.2.5. други находки.
2.4. Резултат от аускултация на детски сърдеч-
ни тонове;
2.5. Акушерска ехография.
2.6. Прогноза на раждането.
2.7. План за акушерско поведение.
3. Реквизити на болнична документация, попъл-
вана при постъпване на гинекологично болна жена
в стационар:
3.1. От анамнезата: оплаквания.
3.2. От общия статус: ректална to (при съмне-
ние за перитонеално дразнене).
3.3. Клиничен гинекологичен статус:
3.3.1. външни репродуктивни органи и влага-
лище;
3.3.2. влагалищна част на маточната шийка;
3.3.3. схема на колпоскопската находка, където
се отбелязва и:
3.3.3.1. взета цитонамазка (да/не);
3.3.3.2. взета биопсия (да/не);
3.3.4. външен отвор на цервикалния канал;
3.3.5. ex utero;
3.3.6. матка;
3.3.7. аднекси и параметрии;
3.3.8. cavum Douglasi;
3.3.9. находка per rectum (по индикации).
3.4. Ехографско изследване.
3.5. Тест за бременност (по индикации).
3.6. Диференциална диагноза.
3.7. План за изследване.
3.8. План за лечение.
Г л а в а  Х Х V I I I
ДАННИ, ДОКУМЕНТИРАНИ ПРИ РАЖДАНЕ
1. Описание на раждане през естествените ро-
дови пътища:
1.1. Дата и час.
1.2. Диагноза на раждането с изрично обозна-
чение “мъртъв плод”, ако случаят е такъв.
1.3. Описание на приложени акушерски на-
меси през периода на изгонване с прецизиране
момента на извършването им и индикациите за
всяка от тях.
1.4. Описание на новороденото (при много-
плодна бременност—за всеки близнак поотделно):
1.4.1. живо/мъртво;
1.4.2. доносено/недоносено (степен);
1.4.3. пол;
1.4.4. apgar-score на първата минута след раж-
дането;
1.4.5. особености.
1.5. Описание на плацентарния период:
1.5.1. модус за израждане на плацентата;
1.5.2. резултат от огледа на плацента, около-
плодни ципи и пъпна връв;
1.5.3. тегло и два взаимноперпендикулярни
диаметри на плацентата;
1.5.4. състояние на матката след израждане на
плацентата;
1.5.5. описание на приложени акушерски наме-
си с прецизиране момента на извършването им и
индикациите за всяка от тях.
1.6. Общо състояние и генитален статус на ро-
дилката след раждане на плацентата.
1.7. Описание на приложени акушерски намеси
в ранния следплацентарен период с прецизиране
момента на извършването им и индикациите за
всяка от тях.
1.8. Обща майчина кръвозагуба.
1.9. Други данни.
2. Запис в актова книга:
2.1. Пореден номер на раждането по актовата
книга.
2.2. Дата и час на раждането.
2.3. Паспортни данни на родилката:
2.3.1. имена по документ за самоличност;
2.3.2. възраст;
2.3.3. ЕГН;
2.3.4. адрес и телефон за контакти;
2.3.5. гражданско състояние.
2.4. Дата на постъпване в лечебното заведение.
2.5. Номер на “История на бременността и раж-
дането”.