Държавен вестник, бр. 99, 2006 г., стр. 29

Б Р О Й  99
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  29
ГЛАВНА ДИРЕКЦИЯ
“ГРАЖДАНСКА ВЪЗДУХОПЛАВАТЕЛНА АДМИНИСТРАЦИЯ”
ЗАЯВЛЕНИЕ
за издаване/вписване на квалификационен клас/подквалификационен
клас/ преиздаване/подмяна/ замяна/ премахване на ограничения
№/дата
на свидетелство за правоспособност на ATSML
1. Лични данни за кандидата
ЛИН
Но-
BG AТS —
—
Дата на издаване на ATSML: ......................
мер
ML
(дд, мм, гггг)
Собствено име:
........................................
........................................................
Дата на раждане: ................................
(кирилица)
(латиница)
(дд, мм, гггг)
Бащино име:
........................................
........................................................
Място на раждане: .............................
(кирилица)
(латиница)
(град/село)
Фамилно име:
........................................
........................................................
Държава: ...............................................
(кирилица)
(латиница)
Гражданство: .............................................................
ЕГН
o—Издаване (вписване на квалификационен/подквалификационен клас)
o—Подмяна........................................................................................................................................................
o—Преиздаване ................................................................................................................................................(причина)
o—Замяна/премахване на ограничение
Постоянен адрес: .....................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................пощенски код: ...............................
Адрес за кореспонденция (ако е различен от постоянния): ........................................................................................................
...........................................................................................................................................................пощенски код: ...............................
Телефонни номера: .................................................................................................................................................................................
Наименование и адрес на организация, лицензирана като доставчик на АНО .....................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
Телефонен номер:..................................................................................................номер на факс: ....................................................
2. Заявление за вписване на квалификационен/подквалификационен клас
Заявявам за вписване на:
Степен
Подквалифи-
Квалификационен клас:
А
В
С
кационен клас
комуникации
А
o
А
o
А
o
навигация
В
o
В
o
В
o
радиолокационен обзор
C
o
C
o
C
o
обработка на данни
D
o
D
o
D
o
аеронавигационно метеорологично оборудване
E
o
E
o
E
o
сверотехнически средства
F
o
F
o
F
o
Дата: .....................
Подпис: .....................................
Внесена такса
форма АП-х