Държавен вестник, бр. 62, 2016 г., стр. 69

БРОЙ  62	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  69  
§ 10. Приложение № 2 към чл. 3, ал. 2 се изменя така:
„Приложение № 2
към чл. 3, ал. 2
ВАЖНО: ПЕНСИОННООСИГУРИТЕЛНОТО ДРУЖЕСТВО Е ДЛЪЖНО ДА ВИ ПРЕДОСТАВИ 
ДОКУМЕНТ С „ОСНОВНА ИНФОРМАЦИЯ ЗА ОСИГУРЕНИТЕ ЛИЦА“. ТЯ ЩЕ ВИ ПОМОГНЕ ДА СЕ 
ОРИЕНТИРАТЕ ПО-ДОБРЕ ПРИ ПОДАВАНЕ НА ЗАЯВЛЕНИЕ ЗА УЧАСТИЕ И ДА СЕ ЗАПОЗНАЕТЕ 
С ОСНОВНИТЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ИЗБРАНИЯ ОТ ВАС ФОНД.
КОД НА ФОНДА	
ДО ______________________________________________________
Вх.___________________	
__________________________________________________________
(вписва се или се отпечатва наименованието на пенсионноосигу­
рителното дружество, което управлява професионалния пенсио­
нен фонд, в който лицето желае да се осигурява)
Дата: ______________________________
(попълва се от лицето, приело
заявлението)
ЗАЯВЛЕНИЕ
за участие в професионален пенсионен фонд
Име ________________ Презиме ___________________ Фамилия ___________________
ЕГН/ЛН/ЛНЧ 5555555555, лична карта № 555555555,
издадена на ____________________________от __________________________________
или легитимационен документ на чужденец (вид, серия, №, дата и място на издаване, срок на валидност): __
______________________________________________________
Постоянен адрес: Област ___________________ Община: ______________ ПК 5555
Град (село) _________________________________ ж.к. ___________________________
Улица: ___________ № ___ Блок ___ Вход ____ Етаж ___ Ап. ___ Телефон _________
Настоящ адрес: Област ____________________ Община: _______________ ПК 5555
Град (село) ________________________________ ж.к. __________________________
Улица: _______ № _____ Блок _____ Вход ___ Етаж ___ Ап. _____ Телефон ______
Адрес на електронната поща ________________________________________________
Заявявам, че желая да бъда осигуряван в Професионален пенсионен фонд „____________________________
__________________________________________________________________________________________________“,
(вписва се или се отпечатва наименованието на фонда)
управляван от „__________________________________________________________________________________“
(вписва се или се отпечатва наименованието на пенсионноосигурителното дружество)
1. Не получавам пенсия за осигурителен стаж и възраст по част първа на Кодекса за социално осигуря­
ване.
2. Известно ми е, че при подаване на повече от едно заявление подлежа на служебно разпределение по 
регистрираните професионални пенсионни фондове по начин и ред, определени от Националната агенция за 
приходите и Комисията за финансов надзор.
3. Задължавам се в едномесечен срок да уведомя пенсионноосигурителното дружество за промяна в лич­
ните ми данни.
4. Получих документ с основна информация за осигурените лица.
Дата: _______________________ Подпис на заявителя: __________________________
Попълва се от осигурителен посредник (в т.ч. лице, упълномощено от посредник – юридическо лице) 
или от служител на дружеството, който е приел заявлението:
Име и фамилия: _____________________________________________________
Служебен номер/длъжност:_______________ Подпис: ____________________
МОЛЯ, НЕ ПОПЪЛВАЙТЕ, ПРЕДИ ДА СТЕ ПРОЧЕЛИ УКАЗАНИЯТА НА ГЪРБА!
(гръб)
УКАЗАНИЯ ЗА ПОПЪЛВАНЕ НА ЗАЯВЛЕНИЕТО
1. Заявлението се попълва четливо, за предпочитане с печатни букви, като се спазват очертанията на 
полетата.
2. Трите имена и постоянният адрес се попълват по начина, по който са записани в личната карта или 
в друг документ за самоличност. Полето „настоящ адрес“ се попълва, когато той не съвпада с постоянния 
адрес на лицето.
3. В полето „ЕГН/ЛН/ЛНЧ“ се вписва единният граждански номер на лицето или съответни алтернатив­
ни данни – личен номер, личен номер на чужденец или служебен номер, издаден от НАП.
4. Пенсионноосигурителното дружество задължително попълва определените за него данни и поставя 
входящ номер в горния ляв ъгъл.
5. Карето в долната част на заявлението се попълва от осигурителния посредник (физическо лице или 
упълномощено лице от осигурителен посредник – юридическо лице) или от служителя на дружеството, който 
го е приел.