Държавен вестник, бр. 72, 2020 г., стр. 46

СТР.  46	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  72
5. Лица, представляващи едноличния търго-
вец, юридическото лице или друго правно 
образувание:
(наименование, имена, ЕИК/БУЛСТАТ/ЕГН/
ЛНЧ/ЛН/служебен номер от регистъра на 
Националната агенция за приходите, адрес за 
кореспонденция, телефон, електронен адрес 
за кореспонденция)
5.1.
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
5.2.
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
и т. н.
6. Лице/а за контакти:
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
(имена, длъжност, телефон, електронен адрес 
за кореспонденция)
7. ЕИК по Закона за търговския регистър и 
регистъра на юридическите лица с нестопан-
ска цел/ЕИК по БУЛСТАТ/служебен номер 
от регистъра на Националната агенция за 
приходите на едноличния търговец, юридиче-
ското лице или друго правно образувание или 
ЕГН/ЛНЧ/ЛН/служебен номер от регистъра 
на Националната агенция за приходите на 
физическото лице:
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
8. Открити платежни сметки ........................
......................................... (номер на сметката,
 (в страната; в чужбина)
име на доставчика на платежни услуги, водещ 
сметката и бизнес идентификационен код):
8.1.
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
8.2.
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
и т. н.
9. Данни за интернет страница или софтуер, 
вкл. мобилно приложение за обмяна между 
виртуални валути и признати валути без златно 
покритие и/или услуги за опазване на частни 
криптографски ключове от името на своите 
клиенти за притежаването, съхраняването и 
прехвърлянето на виртуални валути:
.............................................................................
.............................................................................
10. Описание на дейността, която заявителят 
възнамерява да извършва:
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
11. Държави, на чиято територия заявителят 
възнамерява да предлага своите услуги:
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
12. Информация и данни дали заявителят е 
дружество с трансгранична дейност, или част 
от трансгранично предприятие по смисъла на 
Окончателните насоки относно сътрудничест-
вото и обмена на информация за целите на 
Директива (ЕС) 2015/849 между компетентните 
органи, упражняващи надзор върху кредитните 
и финансовите институции на Европейския 
надзорен орган (Европейския орган за ценни 
книжа и пазари):
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
Дата ........................  Заявител ................................ 
Забележка. Заявлението се подава само като 
електронен документ, подписан с квалифици-
ран електронен подпис по реда на Закона за 
електронния документ и електронните удосто-
верителни услуги.
Приложение № 2
към чл. 7, ал. 1
НАЦИОНАЛНА АГЕНЦИЯ 
ЗА ПРИХОДИТЕ
ЦЕНТРАЛНО УПРАВЛЕНИЕ
1000 София, бул. „Княз Александър Дондуков“ 
№ 52, тел.: 0700 18 700, факс: (02) 9859 3099
УДОСТОВЕРЕНИЕ ЗА ВПИСВАНЕ
В РЕГИСТЪРА НА ЛИЦАТА, КОИТО ПО 
ЗАНЯТИЕ ПРЕДОСТАВЯТ УСЛУГИ ЗА 
ОБМЯНА МЕЖДУ ВИРТУАЛНИ ВАЛУ-
ТИ И ПРИЗНАТИ ВАЛУТИ БЕЗ ЗЛАТНО 
ПОКРИТИЕ, И НА ДОСТАВЧИЦИТЕ НА 
ПОРТФЕЙЛИ, КОИТО ПРЕДЛАГАТ ПОПЕ-
ЧИТЕЛСКИ УСЛУГИ
№ ..............................
Дата на издаване ...........................
Националната агенция за приходите
УДОСТОВЕРЯВА, ЧЕ:
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
(наименование на едноличния търговец, юри 
дическото лице или друго правно образувание/
имена на физическото лице)