Държавен вестник, бр. 61, 2011 г., стр. 62

СТР.  62	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  61
2. _________________________________________________________________________________________________
(посочват се трите имена и ЕГН)
съставих настоящия акт против ......................................................................................................................................
                                                      (собствено, бащино и фамилно име на физическото лице)
ЕГН: ..........................................., адрес ............................................................. гр./с.__________________________ , 
на длъжност _______________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________ ,	
(посочва се какво работи, къде и адрес на местоработата)
с който установих следното:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
(посочва се къде и в какво се изразява нарушението на правилата за пожарна безопасност)
___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________ ,
с което са нарушени: _______________________________________________________________________________
(описват се законовите разпоредби, които са нарушени)
___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________ ,
поради което предлагам настоящият акт да послужи като основание за издаване на заповед за налагане на 
принудителна административна мярка по чл. 268 ЗМВР.
___________________________________________________________________________________________________
(описва се видът на мярката, която се предлага по чл. 268 ЗМВР)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Запознах се със съдържанието на акта и правя следните обяснения и възражения: _______________________
___________________________________________________________________________________________________
(попълва се от нарушителя)
АКТОСЪСТАВИТЕЛ: __________________________ 	
НАРУШИТЕЛ: ______________________________
	
(трите имена, длъжност, подпис)	
(трите имена и подпис)
СВИДЕТЕЛИ: 
1. ________________________________________ 	
___________________________________________
	
(трите имена, длъжност, подпис)	
(дата на запознаване и подписване на акта от
	
	
нарушителя)
2. ________________________________________
	
(трите имена, длъжност, подпис)
Забележка. Отказът на нарушителя да подпише акта се установява с подпис на един свидетел:
___________________________________________________________________________________________________
(трите имена и точен адрес на свидетеля по лична карта)
Настоящият акт се състави в 3 еднообразни екземпляра.
Уведомен съм, че в 3-дневен срок мога да направя допълнителни обяснения и възражения. 
.......................................................................	
ПОДПИС: _______________________________
(дата на получаване на екземпляр от акта)
Приложение № 10 
към чл. 25, ал. 3
Р Е П У Б Л И К А Б Ъ Л ГА Р И Я
МИНИСТЕРСТВО НА ВЪТРЕШНИТЕ РАБОТИ
ГЛАВНА ДИРЕКЦИЯ „ПОЖАРНА БЕЗОПАСНОСТ И ЗАЩИТА НА НАСЕЛЕНИЕТО“
СТОЛИЧНО/ОБЛАСТНО УПРАВЛЕНИЕ „ПОЖАРНА БЕЗОПАСНОСТ И ЗАЩИТА НА 
НАСЕЛЕНИЕТО“ – ....................................................
Адрес на структурата
З А П О В Е Д  № ____________________
за налагане на принудителна административна мярка
по чл. 268 ЗМВР
гр._____________ 20 ___ г.
Подписаният _______________________________________________________________________________________
(име, презиме, фамилия)
________________________________________________ на длъжност 	 _______________________________________
(посочва се заеманата длъжност)