Държавен вестник, бр. 17, 2024 г., стр. 83

БРОЙ  17	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  83  
 
 
................................................................................ 
КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ: 
………………………………………....… 
БОКС № 
........................... 
 
№ ИЗ на майката 
  
 
Актов №  
Лечебно заведение 
 
 
 
гр. ........................................................................ 
ПРИЕМАЩ ЛЕКАР: 
 ................................................................................
Име и фамилия на лекаря/ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
УИН на лекаря 
ИСТОРИЯ НА НОВОРОДЕНОТО  № ............../…….....   НРН   № .......................................  
КРЪВНА ГРУПА          Майка …… Rh ….              Дете …… Rh ….  
МАЙКА 
 
 
 
 
 
Име ................................................................................................................................  
Име, презиме и фамилия по лична карта 
Постоянен адрес: гр. (с) …………………….............................................. обл. ..............................………………..................................………… 
ул……………….............................................................…№.........ж.к............................................................……….бл……….вх…....ап.……...тел………….……………..… 
Коя по ред бременност .................................................................................. Термин на раждане:    
                                                                             първа; втора и т.н. 
      ден       месец          година 
Кое по ред раждане ............................................................................. Пукнат мехур            Изкуствено  Спонтанно 
                                                                             първо; второ и т.н.                                                               ……..                                    ден      месец          година                час       минути 
Механизъм на раждането .............................................................................................................................................................................................................. 
Индикации за оперативно раждане ....................................................................................................................................................................... 
БЕБЕ 
 
 
Име ......................................................................... родено на                 Да  Не    I-ви  II-ри  III-ти 
Име, презиме и фамилия 
ден      месец          година                час       минути                        Близнак                             Близнак 
При раждане  гр  см   см     см   гр                Доносено     Недоносено     Преносено  
                                        тегло                    ръст     обиколка на глава     гърди           тегло при прием 
Гестационна възраст  г.с. и   дни          Морфологична зрялост  г.с.             Изплакало: …………............................................................................ 
Признаци на живот 
 
По Апгар 
Цвят на 
кожата 
Сърдечна 
дейност 
Дишане 
Тонус 
Рефлекторна 
възбудимост 
Скор 
Дишане 
 
1 мин. 
 
 
 
Сърдечна дейност 
 
3 мин. 
 
 
 
Пулсация на пъпна връв 
 
5 мин. 
 
 
 
Движение на волева мускулатура 
 
... мин 
 
 
 
Вродени аномалии / травми 
……………………………………………….....................................................................................................................................................… 
Реанимация Не/Да, каква ................................................................................................................................................................... ........................................................... 
...................................................................................................................................................................................... Проведена от ........................................................... 
Раждането водено от ……………………………………………….……………................................……………….…         Акушерка ….…….………….…………………….. 
Пъпчето вързано от.…………...…………..………….… Предал от РЗ …..............……….……….…. Приел в неонатология .……….……………………..........….... 
ПОСТЪПИЛ В ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ 
Приет            Вид прием   спешен     планов                              по КП № . 
ден 
месец 
година 
час 
минути  
Степен на тежест на състоянието                                до 6 часа  от 6 до 24 часа  след 24 часа          1 бюджет ; 2 НЗОК; 3 ЗЗД; 4 пациент; 5 МЗ 
постъпване от началото на заболяването за спешните случаи                       източник на финансиране 
ДИАГНОЗА 
Приемна ......................................................................................................................………….......… МКБ 10 . . 
.............................................................................................................................................................. МКБ 10 . . 
Приемащ лекар: 
 
/име фамилия /   …………………......................................................................................... 
УИН на лекаря 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Пол М/Ж 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЕГН на дете
 
 
 
Възраст в дни 
№  
___________________________________ 
Гражданство 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЕГН/ЛНЧ/СНН на пациента 
 
 
РЗОК No. 
 
 
здравен район 
 
 
код на държава 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Идентификационен номер  
 
 
 
Възраст в год. 
ЕГН  ЛНЧ СНН Друг 
  гражданин на ЕС (или по двустранни спогодби) 
 № _______________дата_______ 
1 лична карта, 2 паспорт 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
регистрационен номер на лечебното заведение 
 
 
здравен район 
 
 
РЗОК No.