Държавен вестник, бр. 64, 2019 г., стр. 69

БРОЙ  64	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  69  
2 
 
7. Имам/нямам влязло в сила решение на съда за допускане на развод между съпрузите 
№…...........…../…..................... издадено от…………………………..................... 
8. Уведомена съм, че помощта по чл. 10а се изплаща на два пъти, като 50 на сто от нейния размер се 
изплаща след влизане в сила на заповедта за отпускането й, а остатъкът се изплаща в началото на втория 
учебен срок, ако детето продължава да посещава училище. 
9.  Детето/децата, за които се иска помощта, живеят постоянно в страната – ДА/НЕ; 
10.  Общият размер на брутния доход на семейството ми за предходните дванадесет месеца, считано от 
месец……………20….година до месец…………..20…..година е в размер на………………лв. 
(…………………………………………………………………………………………………………………...) 
словом 
Средномесечен доход на член от семейството:…………………лв. 
(…………………………………………………………………………………………………………………...) 
словом 
В това число доходи от: 
І. Брутни доходи на семейството, облагаеми по  
Закона за данъците върху доходите на физическите лица                                        ….................................лв.; 
ІІ. Пенсии, без добавката за чужда помощ на хората с трайно намалена работоспособност/вид и степен на 
увреждане над 90 на сто по чл. 103 от  Кодекса за социално  осигуряване………..............................…лв.; 
ІІІ. Обезщетения:                                                                                                              
1. обезщетения за временна неработоспособност и трудоустрояване                   .....................................лв.; 
2. обезщетения за майчинство                                                                                     ….............................…лв.; 
3. обезщетения за безработица                                                                                    …............................….лв.; 
ІV. Помощи (с изключение на помощите и средствата, получени по Закона за  
семейни помощи за деца (ЗСПД), по Закона за закрила на детето и по Закона  
 за хората с увреждания)                                                                                              …..........................…...лв.; 
V. Стипендии (с изключение на стипендиите на учащите се  
до завършване на средно образование, но не повече от 
20-годишна възраст)                                                                                                       …...........................…..лв. 
 
9. Известно ми е, че заявление-декларацията се подава еднократно след записване на детето/децата 
ми в първи клас, но не по-късно от 15 октомври на текущата учебна година. 
10. Известно ми е, че ако детето/децата ми не постъпи/ят в училище, не продължи/продължат 
обучението си през втория учебен срок до завършване на първи клас, освен ако това е невъзможно 
поради здравословното му/им състояние, или до завършване на първи клас детето/децата са 
допуснали в рамките на един месец от учебната година отсъствия от 5 учебни часа, за които няма 
уважителни причини, ще възстановя получената част от помощта заедно със законната лихва. 
11. Известно ми е, че за неверни данни и обстоятелства, посочени в заявление-декларацията, нося 
наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
12. Информиран съм, че личните ми данни ще бъдат обработвани от Агенцията за социално 
подпомагане и нейните териториални поделения и ще бъдат предоставяни на трети лица 
единствено по повод отпускането и изплащането на семейни помощи по Закона за семейни помощи 
за деца. 
13. На основание чл. 74, ал. 2, т. 1 от Данъчно-осигурителния процесуален кодекс давам писменото 
си съгласие Национална агенция за приходите да предостави на Агенцията за социално 
подпомагане необходимата данъчна и осигурителна информация единствено по повод отпускането 
и изплащането на семейни помощи за деца по Закона за семейни помощи за деца.  
 
Прилагам следните документи: 
1. Удостоверение за брутните месечни доходи на семейството за последните 12 календарни месеца, 
предхождащи месеца, през който е подадена заявление-декларацията;  
2. Удостоверение, че детето/децата е/са записано/и като ученик/ци в първи клас на държавно или 
общинско училище, издадено от съответното училище;  
3. Медицински протокол на ЛКК (в случаите по чл. 31, ал. 3 от Правилника за прилагане на Закона за 
семейни помощи за деца); 
4. Лична карта (за справка – при подаване на заявление-декларацията лично); 
5. ..................................................................................................................................................................... 
6. ..................................................................................................................................................................... 
 
Желая сумата да ми бъде преведена по:  
□ 
касов път - чрез териториалните поделения на „Български пощи“ ЕАД.........................ДА/НЕ 
□ 
банков път ……………………………….....................................ДА/НЕ 
IBAN   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Банка ............................................................................ 
Банков клон.................................................................