Държавен вестник, бр. 78, 2022 г., стр. 19

БРОЙ  78	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  19  
електронен адрес ......................................................................................................................................,
осигурен при осигурител ........................................................................................................................,
    (наименование на осигурителя)
за дете ....................................................................................................... , родено на ................ 20.... г., 
                        (име, презиме и фамилия на детето)
с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер/без идентификатор ........................................................................
Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № …………………………./ .......... 20…. г.
Майка/Осиновителка ............................................................................................................................,
                            (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер/без идентификатор ............................................................................
Баща/Осиновител ..................................................................................................................................,
                 (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер/без идентификатор ............................................................................
Децата са близнаци, …..… на брой.
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
Заявявам желанието си в качеството ми на ...................................................................................
                                                                  (баща/осиновител на дете до 8-годишна възраст)
да ми бъде изплащано парично обезщетение за отглеждане на дете до 8-годишна възраст счи-
тано от .............. 20... г.
І. Декларирам следните обстоятелства:
1. Детето е живо. 
2. Детето не е дадено за осиновяване – не се отнася за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на осиновител.
3. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
4. Детето не се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството.
5. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно 
семейство по реда на чл. 26 от ЗЗД. 
6. Не съм лишен от родителски права.
7. Родителските ми права не са ограничени.
8. Осиновяването не е прекратено от съда – отнася се за случаите, в които обезщетението 
се изплаща на осиновител. 
9. Личната ми платежна сметка за изплащане на паричното обезщетение е:
IBAN ...........................................................................................................................................................
ІІ. Декларирам следните промени в обстоятелствата:
1. Детето е починало на .................... 20... г. 
Считано от ..................... 20.... г.:
2. Детето е дадено за осиновяване – не се отнася за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на осиновител.
3. Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
4. Детето се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството.
5. Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно 
семейство по реда на чл. 26 от ЗЗД. 
6. Лишен съм от родителски права.
7. Родителските ми права са ограничени.
8. Осиновяването е прекратено от съда – отнася се за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на осиновител. 
9. Личната ми платежна сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както 
следва:
IBAN ...........................................................................................................................................................
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съот-
ветните данни.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам 
ново заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнона-
казателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина 
обезщетение заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния 
кодекс. 
Дата ....................................... 
Подпис: ...............................................
гр. (с.) ....................................“