Държавен вестник, бр. 77, 2012 г., стр. 14

СТР.  14	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  77
……………………………………………… ЕГН: …………………..……
от гр. (с.) …………………., ул. …......…………………….........,
документ за самоличност № …………....................…, 
издаден от: …………...............................................……...
Извършената предварителна качествена проба 
с …............................................................…………………...
показва резултат: ………....................……… на хиляда.
Протоколът за медицинското заключение и хи­
мическата експертиза да се изпратят на дирекция 
„Морска администрация – ….....................…………..“.
Подпис на длъжностното лице: ……………….
Подписаният: ……………………………………………..........
удостоверявам, че препис от този талон ми бе 
връчен на дата: ….…………................... в ………. часа.
Уведомен съм, че трябва да се явя в лечебно 
заведение: ……………...................................…………….....
…………….....……………. до ………… часа от връчването 
ми на този талон.
Подпис на лицето: ………………
Подписаният …....…………………………………………………….
удостоверявам, че горепосоченото лице отказа да 
получи настоящия талон за медицинско изследване.
Свидетел: …………………..………...
Приложение № 2
към чл. 9, ал. 2
ПРОТОКОЛ ЗА МЕДИЦИНСКО ИЗСЛЕДВАНЕ
за употреба на алкохол или друго упойващо ве­
щество
Подписаният д-р ……………………………………………, 
лекар в ………………………………………………………...….....….., 
днес ………… 201 …. г. в …. ч. и …. мин. взех кръв 
от …………………………………………………………………………., 
живущ/а в гр./с. ……………………………………………………………, 
адрес …………………………………………………………………………,
документ за самоличност № …...……………………, 
издаден от: ……………………...., ЕГН ………………………...
Предварителната констатация за употреба на 
алкохол или друго упойващо вещество е извършена 
на …………………….... г. в .... ч. (дата/час) в ……………..
...................................................……. (място)
І. Алкохол
	
1.	 Предварителна проба за алкохол:
	
	
1.1.	 „Алконал“ – индикаторна тръбич­ка;
	
	
1.2.	 „Алкотест 7010 Дрегер“;
	
	
1.3.	 „Алкотест 7310 Дрегер“;
	
	
1.4.	 „Алкотест 7410 Дрегер“;
	
	
1.5.	 „Алкомер 942“;
	
	
1.6.	 „Алкомер 931“;
	
	
1.7.	 …………...…….....................………………………..
	
2.	 Данни от лицето за употреба на алкохол:
	
	
2.1.	отрича;
	
	
2.2.	употребил.
	
3.	 Вид на алкохолната напитка ……………………
	
4.	 Количество ……………………………………....…....….
	
5.	 Време на консумацията (дата/час) …………
	
6.	 Субективни оплаквания:
	
6.1.	не съобщава;
	
6.2.	какви:
	
………………………………………………………………………..
	
………………………………………………………………………..
	
………………………………………………………………………..
	
………………………………………………………………………..
	
7.	 Мирис на алкохол:
	
	
7.1.	да;
	
	
7.2.	не.
	
8.	 Наличие на абстинентни явления:
	
8.1.	не се установяват;
	
8.2.	какви:
	
………………………………………………………………………..
	
………………………………………………………………………..
	
………………………………………………………………………..
	
………………………………………………………………………..
	
9.	
Координация:
	
	
9.1.	 запазена;
	
	
9.2.	 нарушена.
	
10.	 Съзнание:
	
10.1.	ясно съзнание;
	
10.2.	нарушено съзнание (сомнолентност, 
сопор, кома).
	
11.	Нистагъм:
	
	
11.1.	има;
	
	
11.2.	няма;
	
	
11.3.	времетраене.
	
12.	Поведение:
	
	
12.1. адекватен;
	
	
12.2. възбуден;
	
	
12.3. агресивен;
	
	
12.4. психомоторно потиснат.
	
13. Словесен контакт:
	
	
13.1. не се установява;
	
	
13.2. установява се:
	
– активен;
	
– пасивен.
	
14. Употребени лекарствени продукти в по­
следните 24 часа:
	
	
14.1. не;
	
	
14.2. да:
	
а) какви;
	
б) количество;
	
в) повод;
	
г) с лекарско предписание;
	
д) без лекарско предписание.
	
15. Заболявания:
	
	
15.1. отрича;
	
	
15.2. диабет;
	
	
15.3. болести на обмяната;
	
	
15.4. чернодробни заболявания;
	
	
15.5. епилепсия;
	
	
15.6. прекарани черепно-мозъчни травми 
или заболявания;
	
	
15.7. психични;
	
	
15.8. други: .............................................……
	
	
........................................................................
ІІ. Упойващи вещества
	
1.	 Обяснения на лицето за употребата на 
упойващи вещества:
	
	
1.1.	 отрича;
	
	
1.2.	 употребил;
	
	
1.3.	 вид на разтворителя:
	
а) ………….......................................………;