Държавен вестник, бр. 64, 2012 г., стр. 61

БРОЙ  64	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  61 
„Приложение № 1
към чл. 3, ал. 1
ВАЖНО: ПЕНСИОННООСИГУРИТЕЛНОТО ДРУЖЕСТВО Е ДЛЪЖНО ДА ВИ ПРЕДОСТАВИ 
ДОКУМЕНТ С „ОСНОВНА ИНФОРМАЦИЯ ЗА ОСИГУРЕНИТЕ ЛИЦА“. ТЯ ЩЕ ВИ ПОМОГНЕ 
ДА СЕ ОРИЕНТИРАТЕ ПО-ДОБРЕ ПРИ ПОДАВАНЕ НА ЗАЯВЛЕНИЕ ЗА УЧАСТИЕ И ДА СЕ 
ЗАПОЗНАЕТЕ С ОСНОВНИТЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ИЗБРАНИЯ ОТ ВАС ФОНД.
КОД НА ФОНДА 5 5 5	
ДО	 ___________________________________________
Вх. № ________________________	
	
___________________________________________
Дата: ________________________ 	
(вписва се или се отпечатва наименованието
  (попълва се от лицето, приело 	
на пенсионноосигурителното дружество, което
             заявлението)	
управлява универсалния пенсионен фонд, в който
	
лицето желае да се осигурява)
ЗАЯВЛЕНИЕ
за участие в универсален пенсионен фонд
Име __________________ Презиме ___________________________ Фамилия __________________________________
ЕГН 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 , лична карта № 5 5 5 5 5 5 5 5 5 ,
издадена на __________________________________ от _______________________________________________________
Постоянен адрес: Област __________________________ Община: _______________________ ПК 5 5 5 5 
Град (село) _________________________________ ж.к. ____________________________________________________
Улица: ___________________________ № _____ Блок _____ Вход _____ Етаж _____ Ап. _____ Телефон __________
Настоящ адрес: Област __________________________ Община: _______________________ ПК 5 5 5 5
Град (село) _________________________________ ж.к. ____________________________________________________
Улица: ___________________________ № _____ Блок _____ Вход _____ Етаж _____ Ап. _____ Телефон __________
Адрес на електронната поща ___________________________________________________________________________
Заявявам, че желая да бъда осигуряван в Универсален пенсионен фонд „____________________________“,
(вписва се или се отпечатва 
 наименованието на фонда)
управляван от ______________________________________________________________________________________.
(вписва се или се отпечатва наименованието на пенсионноосигурителното дружество)
1.	 Известно ми е, че при подаване на повече от едно заявление подлежа на служебно разпределение 
по регистрираните универсални пенсионни фондове по начин и ред, определени от Националната 
агенция за приходите и Комисията за финансов надзор.
2.	 Задължавам се в едномесечен срок да уведомя пенсионноосигурителното дружество за промяна 
в личните ми данни.
3.	 Получих документ с основна информация за осигурените лица.
Дата: __________________________	
Подпис на заявителя: __________________________
*Попълва се от осигурителен посредник или служител на дружеството, който е приел заявлението:
Име и фамилия ___________________________________________________________________________________
Служебен номер/длъжност ______________________________	
Подпис: ____________________________
МОЛЯ, НЕ ПОПЪЛВАЙТЕ, ПРЕДИ ДА СТЕ ПРОЧЕЛИ УКАЗАНИЯТА НА ГЪРБА!
(гръб)
УКАЗАНИЯ ЗА ПОПЪЛВАНЕ НА ЗАЯВЛЕНИЕТО
1. Заявлението се попълва четливо, за предпочитане с печатни букви, като се спазват очертанията 
на полетата.
2. Трите имена и постоянният адрес на заявителя се попълват по начина, по който са записани 
в личната карта или друг документ за самоличност. Полето „настоящ адрес“ се попълва, когато той 
не съвпада с постоянния адрес на лицето.
3. Пенсионноосигурителното дружество задължително попълва определените за него данни и 
поставя входящ номер в горния ляв ъгъл.
4. Карето в долната част на заявлението се попълва от осигурителния посредник или служителя 
на дружеството, който го е приел. 
5. Заявлението задължително се попълва и подава в три екземпляра – първият остава в пенси­
онноосигурителното дружество, вторият се връща на лицето, а третият се изпраща в Националната 
агенция за приходите.“