Държавен вестник, бр. 76, 2022 г., стр. 16

СТР.  16	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  76
ІІІ. В МОМЕНТА СРЕЩУ ВАС ПОВДИГНАТО ЛИ Е ОБВИНЕНИЕ В ПРЕСТЪПЛЕНИЕ?  
ARE YOU CURRENTLY UNDER ANY LEGAL INDICTMENT (CONVICTED OF A CRIME)?
 НЕ/NO
 
 ДА/YES
 
 
(При отговор „Да“ да се посочат органът, който води делото/ата, и номерът на делото./If „YES“ put 
down the authority in charge of the case and the number of the case.)
ІV. СТРАДАТЕ ЛИ ИЛИ СТРАДАЛИ ЛИ СТЕ ОТ ПСИХИЧЕСКО ЗАБОЛЯВАНЕ?
DO YOU SUFFER OR HAVE YOU EVER SUFFERED FROM ANY MENTAL DISORDER?
 НЕ/NO
 
 
 ДА/YES
 
 
(При отговор „Да“ – какво е заболяването, в какви периоди от време, в кои лечебни заведения, име 
на лекуващия лекар./If „YES“ – what is the disorder, in what periods of time, in which hospitals, what is the 
name of the physician.)
V. ИЗДАВАНО ЛИ ВИ Е РАЗРЕШЕНИЕ ЗА РАБОТА/ИЗВЪРШВАНЕ НА КОНКРЕТНО ВЪЗЛОЖЕНА 
ЗАДАЧА/ПРАКТИЧЕСКО ОБУЧЕНИЕ ЗА ДРУГИ СТРАТЕГИЧЕСКИ ЗОНИ НА СТРАТЕГИЧЕСКИ 
ОБЕКТИ ИЛИ ЗОНИ, СВЪРЗАНИ С ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА СТРАТЕГИЧЕСКА ДЕЙНОСТ?
HAVE YOU EVER BEFORE BEEN GRANTED: A WORK PERMIT/PERMIT FOR THE PURPOSE 
OF PERFORMING A SPECIFICALLY ASSIGNED TASK/PERMIT FOR PARTICIPATION IN A 
PRACTICAL TRAINING IN STRATEGIC ZONES OF STRATEGIC SITES OR IN ZONES RELATED TO 
THE PERFORMANCE OF STRATEGIC ACTIVITIES?
 НЕ/NO
 
 ДА/YES
 
Период/Period
от/from ...... до/to ......
За обект/Site name
Вид на разрешението/ 
Type of permit
Сфера на дейност/
Area of activity
Декларирам, че съм попълнил(а) въпросника лично съгласно това, което знам, и ми е известно, че 
всяко умишлено укриване на истина или потвърждаване на неистина може да послужи като основание 
да ми бъде отказано издаване на разрешение за работа/извършване на конкретно възложена задача/
практическо обучение в стратегически зони на стратегически обект или в зони, свързани с изпълнението 
на стратегическа дейност, които са от значение за националната сигурност.
I certify hereby that I have personally completed the questionnaire according to what I know and I am informed that 
any deliberate concealment of the truth or confirmation of untruth can serve as a reason for the refusal of authorization 
for the issuance of a work permit/permit for the purpose of executing a specifically assigned task/permit for participation 
in a practical training in strategic zones of strategic sites or in zones related to the performance of strategic activities of 
importance to the national security.
Съгласен съм моите лични данни, съдържащи се в този въпросник, да бъдат събирани, обработвани 
и съхранявани само за целите на проверката във връзка с издаване на разрешение за работа/извършване 
на конкретно възложена задача/практическо обучение в стратегически зони на стратегически обект или 
в зони, свързани с изпълнението на стратегическа дейност.
I agree for my personal data contained in this questionnaire to be collected, processed and stored only for verification 
purposes in connection to the issuance of a work permit/permit for the purpose of executing a specifically assigned task/
permit for participation in a practical training in strategic zones of strategic sites or in zones related to the performance 
of strategic activities.
Прилагам/Enclosed please find:
1. Свидетелство за съдимост/Criminal record certificate;
2. Документ за липса/наличие на психични заболявания/Certificate for absence or presence of any 
mental disease;
3. Документ за липса/наличие на водени срещу мен досъдебни или съдебни производства за престъ-
пления от общ характер/Official document for absence or presence of pre-trial or court criminal action 
proceedings; 
4. Съгласие на родител или попечител за участие на непълнолетен ученик в практическо обучение/
Parent or trustee agreement for participation of a minor student in a practical training.
Град/City
 
Дата/Date
..............................................
(подпис на лицето/signature)
Всички полета във въпросника са задължителни за попълване!
All fields in the questionnaire are mandatory!“