Държавен вестник, бр. 83, 2013 г., стр. 43

БРОЙ  83	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  43  
2. Удостоверение от осигурителя или от териториалното поделение на НОИ по регистрация на само­
осигуряващия се, че бременната жена няма право на обезщетение за бременност и раждане по реда 
на чл. 48а КСО; придобития осигурителен стаж; датата на придобиване на осигурителното право по 
чл. 48а КСО (за случаите по чл. 5а, ал. 2 ЗСПД).
3. Заверено от осигурителя копие на болничен лист за временна неработоспособност поради бременност 
и раждане за срок от 45 дни (за осигурените жени).
4. Медицинско удостоверение за термина на раждане (за неосигурените жени).
5. Лична карта (за справка).
6. ............................................................................................................................................................................................
7. ...............................................................................................................................................................................................
Желая сумата да ми бъде преведена по:
	
касов път......................................................................................... ДА/НЕ
	
банков път ……………………………….............................................. ДА/НЕ
IBAN
Банка ...........................................................................
Банков клон ................................................................
Дата ……..…….20 ... г.	
Декларатор: 1. …..................………………………….
Гр. ………………........…..	
	
2. ………………..................…………….
Длъжностно лице, приело молба-декларацията: ………......................................…………………………………………………...
	
(име, подпис)
Дата ……………20 ... г.
Гр. ……………….......……
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:
Г-жа/г-ца ................................................................................................................................... има/няма право на 
еднократна помощ при бременност за периода от ................. 20... г. до ................. 20... г. (.................. дни) 
в размер на ................................... лв. на основание чл. 5а, ал. ..... от Закона за семейни помощи за деца.
Мотиви при отказ: ...........................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Дата …………. 20 … г.	
Име, длъжност:	 ................................................
Гр. …………………......….	
Подпис:	 ...................................................
Указания за попълване и подаване на молба-декларация
Молба-декларацията се попълва лично от бременната жена, отговаряща на условията на закона, и 
се подава по постоянен адрес пред съответната дирекция „Социално подпомагане“.
Към молба-декларацията следва да се прилагат и документите, посочени в образеца. 
Приложение № 2  
към т. 2
ДО
ДИРЕКТОРА
НА ДИРЕКЦИЯ „СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ“
ГРАД ................................................................
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ
за получаване на еднократна помощ при раждане на дете
От ………………………………………………...........................…………………………….., ЕГН …………………….................................……...
(име, презиме, фамилия на майката)
Постоянен (настоящ) адрес: гр. (с.) …....................…………………, община …….......……………., обл. ……….....………….,
ж. к. ………………………………………, бул./ул. …………………..........................................................…………………………… № ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел.: ……………………. е-mail: ...........................................................................
Лична карта №…………………………, издадена на …………………….. от МВР гр. …………..........................................………
Гражданство: ......................................................................................................
Осигурен .........................................................................................................  ДА/НЕ
Пенсионер .......................................................................................................  ДА/НЕ
Самоосигуряващ се .......................................................................................  ДА/НЕ