Държавен вестник, бр. 95, 2018 г., стр. 45

БРОЙ  95	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  45  
Протоколът е валиден до 180 дни, считано от началото на лечението по схемата. 
Онкологична комисия по химиотерапия: 
специалност 
УИН на лекар 
Имена на лекар, подпис 
Председател:    ........................................................................................... 
 
Членове: 
   ........................................................................................... 
   ........................................................................................... 
   ........................................................................................... 
   ........................................................................................... 
   ........................................................................................... 
   ........................................................................................... 
   ........................................................................................... 
   ........................................................................................... 
   ........................................................................................... 
   ........................................................................................... 
   ........................................................................................... 
Пациентът (родителят/настойникът) се подписва при получаване на протокола 
Пациент (родител/настойник)............................................................................ 
 
(подпис) 
“
§ 14. Приложение № 8в към чл. 30г, ал. 3 се изменя така:
„Приложение № 8в 
към чл. 30г, ал. 4 и 5
    ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА АМБУЛАТОРНА ПРОЦЕДУРА 
............................................................................................................................................................  
име на лечебното заведение 
ПРОТОКОЛ ЗА ЛЕКАРСТВЕНО ЛЕЧЕНИЕ ПО ХЕМАТОЛОГИЯ 
 
Към Решение №. ......................... / дата: .. на Клинична комисия по хематология 
 
Комисия, назначена със Заповед №……. определя следното лекарствено лечение на базата на взетото решение 
при пациента: 
 
ПАЦИЕНТ 
 ЕГН  ЛНЧ  ССН 
 гражданин на ЕС (или по двустранни спогодби) 
 
 
 
дата на раждане .. 
 
........................................................................................................................................................................................................................................ 
име, презиме и фамилия 
Ръст (см)  ............                        Тегло (кг) ...............                     Телесна повърхност (кв. м) ...................... 
Диагноза: ................................................................................................................................................................................................  
МКБ 10 
. 
......................................................................................................................................................................................................................................................................
Предиктивен маркер (където е приложимо):  
 
 Ph и/или BCR-ABL (+) 
 Ph и/или BCR-ABL (+) с T315I мутация (+) 
 Del17p и/или p53 мутация (+) 
 JAK2V617F мутация (+) 
 PML/RARA (+) 
 CD20 (+) 
 CD30 (+) 
 FLT3-ITD (+) 
 не е изследван 
 PDGFR генни пренареждания                             CD3 и/или CD19 (+)                        няма предиктивен маркер 
 
При лечение за химиотерапия/прицелна терапия/имунотерапия/растежни фактори/симптоматично лечение: 
 
Линия на терапия:  първа линия 
 втора линия 
 трета линия 
 четвърта линия 
 пета и следваща линия 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
регистрационен номер на лечебното заведение 
 
 
здравен район 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЕГН (ЛНЧ) на пациента  
 
 
РЗОК №. 
 
 
здравен район 
 
 
код на държава 
 
Пол м/ж 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Идентификационен номер на пациента