Държавен вестник, бр. 30, 2017 г., стр. 21

БРОЙ  30	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  21  
§ 31. Приложение № 10 към чл. 9 се изменя така:
„Приложение № 10 
към чл. 9
ПРЕДСТАВЯНЕ
КОРЕКЦИЯ
ЗАЛИЧАВАНЕ
ДО
ДИРЕКТОРА 
НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН 
ИНСТИТУТ
ГР. ..................................................................
УДОСТОВЕРЕНИЕ 
от ......................................................................................... , ЕИК/код по БУЛСТАТ …………………………………….,
                  (наименование на осигурителя)
за данните от заявление-декларация, приложение .............................................................. от НПОПДОО 
                                        (№ 2, № 2а, № 3, № 4, № 5, № 6, № 7, № 8)
за изплащане на парично обезщетение за: ..................................................................................................... ,
(бременност и раждане за остатъка до 410 календарни дни по чл. 50, ал. 1 КСО/за бременност и раждане за 
остатъка до 410 календарни дни по чл. 50, ал. 5 КСО/раждане на дете и при осиновяване на дете до 5-годишна 
възраст по чл. 50, ал. 6 КСО до 15 календарни дни/раждане на дете по чл. 50, ал. 7 КСО след навършване на 
6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 календарни дни/за бременност и раждане за остатъка до 410 
календарни дни по чл. 50а КСО/осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст за срок до 365 дни по чл. 53а 
КСО/осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст по чл. 53а КСО след изтичане на 6 месеца от деня на 
предаване на детето за осиновяване за остатъка до 365 дни/отглеждане на малко дете по чл. 53 КСО/отглеж-
дане на малко дете по чл. 54 КСО)
считано от …………. 20… г.
на ............................................................................................................................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ………....…. в качеството му на ................................................................ ,
(майка/баща/баба/дядо/осиновител/ка на дете до 
2-годишна възраст/лице, при което е настанено 
детето по реда на чл. 26 ЗЗД/съпруг на лице, при 
което е настанено детето по реда на чл. 26 ЗЗД 
(настойник/осиновител/ка на дете от 2- до 5-годиш-
на възраст/осиновител, който сам е осиновил дете 
от 2- до 5-годишна възраст/осиновител на дете до 
5-годишна възраст)
адрес за кореспонденция ................................................................................................................................... ,
                                               (град/село, ПК, община, област, улица №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон ……………………………….........................……., мобилен телефон .................................................................. ,
електронен адрес ................................................................................................................................................. ,
за дете ............................................................................................................... , родено на ………………. 20…… г.,
                                                              (име, презиме и фамилия на детето)
с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .................................................................................
Когато детето не е с ЕГН – Удостоверение за раждане № ...................................................... /………… 20……. г.
Майка ............................................................... , ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .....................
    (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Баща ................................................................. , ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .....................
    (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Децата са близнаци, ………на брой.
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
I. Удостоверявам следните обстоятелства:
1. На лицето е разрешен отпуск по …................ от КТ със Заповед № ...... от ........ 20.... г.
(чл. 163, ал. 1; чл. 163, ал. 6; чл. 163, ал. 7; чл. 163, ал. 8; чл. 163, ал. 9; чл. 163, ал. 10; чл. 163, ал. 11; чл. 163, 
ал. 12; чл. 164, ал. 1; чл. 164, ал. 3; чл. 164а, ал. 1 и ал. 2; чл. 164б, ал. 1; чл. 164б, ал. 2; чл. 164б, ал. 4; 
чл. 167, ал. 1; чл. 167, ал. 2; чл. 167, ал. 3; чл. 167, ал. 4; чл. 167, ал. 5)
   за периода от ........... 20..... г. до ............ 20..... г. (включително).
2. Към деня, от който е разрешен отпускът, лицето е осигурено за общо заболяване и майчинство – 
да/не, по безсрочно/срочно правоотношение до ........... 20.... г. 
3. Към деня, от който е разрешен отпускът, лицето има/няма 12 месеца осигурителен стаж като 
осигурено за общо заболяване и майчинство. 
   На ............ 20.... г. лицето придобива изискуемия осигурителен стаж (данните се попълват, когато 
лицето придобива осигурителния стаж през периода на разрешения отпуск).
4.  Лицето е осигурено с код за вид осигурен съгласно декларация – образец № 1 „Данни за оси-
гуреното лице“ ..........................................................................................................................................
                           (01; 02; 03; 04; 05; 06; 07; 08; 09; 10; 16; 17; 21; 24; 25; 26; 71; 72; 82; 83; 92; 93; 95)