Държавен вестник, бр. 81, 2023 г., стр. 47

БРОЙ  81	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  47  
§ 8. Приложение № 4 към чл. 14, ал. 2 се 
изменя така:
„Приложение № 4  
към чл. 14, ал. 2
ПРОТОКОЛ ЗА МЕДИЦИНСКО ИЗСЛЕД-
ВАНЕ И ВЗЕМАНЕ НА БИОЛОГИЧНИ 
ПРОБИ ЗА КОНЦЕНТРАЦИЯ НА АЛКО-
ХОЛ В КРЪВТА И/ИЛИ УПОТРЕБАТА НА 
НАРКОТИЧНИ ВЕЩЕСТВА ИЛИ ТЕХНИ 
АНАЛОЗИ
Подписаният ........................................................,
                    (име, фамилия, длъжност)
медицински специалист в ...............................
(лечебно заведение)
днес, ......................... 20 ... г., в ... ч. и .... мин.,
извърших медицинско изследване с вземане на 
кръв/урина (ненужното се зачертава) на ...........,
ЕГН .................................................................., 
живущ/а в гр./с. ..................................................,
обл. .........................................., ж.к./кв. ……........
...........………………...., бул./ул. ..................., бл. ....,
вх. ….., ет. …..., ап. …..., притежаващ/а документ 
за самоличност ...................................................,
издаден на .............................. от ......................
Предварителната констатация за концентра-
ция на алкохол в кръвта и/или употребата 
на наркотични вещества или техни аналози 
е извършена на .................. 20 …….... г. в .... ч. 
и ......... мин. в ...................................................
                              (посочва се мястото)
І. Алкохол:
1. Резултат от предварителна проба за алкохол 
.............................................................................
на хиляда.
2. Данни от изследвания/та за концентрация 
на алкохол в кръвта:
2.1. Отрича
2.2. Употребил/а
3. Вид на алкохолната напитка ......................
4. Количество ...................................................
5. Време на консумацията: дата  ………………..........
.......................……………………., час ……………....……..……..
6. Субективни оплаквания:
6.1. Не съобщава
6.2. Какви
7. Мирис на алкохол:
7.1. Да
7.2. Не
8. Наличие на абстинентни явления:
8.1. Не се установяват
8.2. Какви
9. Координация:
9.1. Запазена
9.2. Нарушена
10. Съзнание – яснота на съзнание, ориентация 
за време, място и собствена личност.
10.1. Ясно – словесният контакт е запазен, 
концентрира вниманието си, ориентиран за 
време, място и собствена личност.
10.2. Нарушено:
10.2.1. Словесният контакт е затруднен и огра-
ничен. Дезориентиран в значителна степен и 
при отсъствие на словесни или други стимули 
показва склонност към незабавно заспиване.
10.2.2. Словесният контакт е невъзможен. 
Не реагира, не се събужда. При силни бол-
кови стимули се събужда до ненапълно ясно 
съзнание.
10.2.3. Безсъзнание. Не реагира на никакви 
стимули и не се събужда.
11. Неволево хоризонтално или вертикално 
ритмично движение на очите (отчитат се 
движенията на очната ябълка при максимално 
отклонение на очите, хориз./верт.):
11.1. Няма
11.2. Има
11.3. Времетраене
12. Поведение:
12.1. Адекватно
12.2. Възбудено
12.3. Агресивно
12.4. Психомотор-
но потиснато
13. Словесен контакт:
13.1. Устано-
вява се:
а) акти-
вен
б) пасивен
13.2. Не се установява
14. Употребени лекарствени продукти през 
последните 24 часа:
14.1. Не
14.2. Да:
а) какви ………...
б) количество
в) повод
г) с лекарско пред-
писание
д) без лекарско 
предписание
15. Заболявания:
15.1. Отрича
15.4. Черно-
дробни
15.2. Диа-
бет
15.5. Епи-
лепсия
15.3. Болести на 
обмяната
15.6. Психични
15.7. Прекарани черепно-мозъчни травми или 
заболявания
15.8. Други ...........................................................
16. Телесна маса (кг) 
17. Тест за равновесие при прав стоеж със 
събрани ходила, прибрани към тялото ръце 
и затворени очи:
17.1. Положителен (нарушено равновесие при 
затваряне на очите)
17.2. Отрицателен (запазва равновесие при 
затваряне на очите)
ІІ. Наркотични вещества или техни аналози 
или други средства, нарушаващи способността 
за управление на МПС:
1. Обяснения на изследвания/та за употреба:
1.1. Отрича
1.2. Употребил/а