Държавен вестник, бр. 57, 2015 г., стр. 55

БРОЙ  57	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  55  
да ми бъде изплащано парично обезщетение за ..........................................................................................................,
(бременност и раждане – за остатъка до 410 календарни дни по чл. 50, ал. 1 и 
чл. 51 КСО, раждане на дете по чл. 50, ал. 6 КСО до 15 календарни дни, раж-
дане на дете по чл. 50, ал. 7 КСО след навършване на 6-месечна възраст на де-
тето – за остатъка до 410 календарни дни, осиновяване на дете от 2- до  
5-годишна възраст по чл. 53а КСО, осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст 
по чл. 53а КСО след изтичане на 6 месеца от деня на предаване на детето за осиновя-
ване – за остатъка до 365 календарни дни, отглеждане на малко дете по чл. 53 КСО, 
отглеждане на малко дете по чл. 54 КСО)
считано от .............. 20... г.,
за дете ...................................................................................................................., родено на ........................... 20.... г.,
	
	
    (име, презиме и фамилия на детето)
с ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор …................................................................................................., 
което е ............................................................................. дете.
  (първо, второ, трето, четвърто  и т. н.)
Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № ………...………….............................………../........... 20.... г.
Майка ………………...................…………….............………, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ….……………..
           (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Баща …………………………...............………..........…….…, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ………………….
          (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Децата са близнаци, …… на брой.
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
I.	 Удостоверявам следните обстоятелства:
1.	 Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението, съм осигурен/а за общо заболяване и 
майчинство – да/не, като самоосигуряващо се лице с безсрочна/срочна регистрация до ............. 20.... г.
2.	 Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението, имам/нямам 12 месеца осигурителен 
стаж като осигурен/а за общо заболяване и майчинство.
	
На .........................20.... г. придобивам изискуемия осигурителен стаж.
	
(данните се попълват, когато осигурителният стаж се придобива през периода, за който се иска изплащане 
на обезщетение)
3.	 Код за вид осигурен съгласно декларация-образец № 1 „Данни за осигуреното лице“ – ................................
(12; 13; 96)
4.	 Считано от ............. 20.... г. осигуряването ми е прекъснато/прекратено – отнася се за обезщетенията по 
чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО.
5.	 Детето е живо – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 53; 
чл. 53а и чл. 54 КСО.
6.	 Детето не е дадено за осиновяване – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, ал. 6; 
чл. 50, ал. 7; чл. 53 и чл. 54 КСО.
7.	 Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка – отнася се за обезщетенията по 
чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7 и чл. 54 КСО.
8.	 Детето не е настанено в детско заведение, включително детска ясла – отнася се само за обезщетението 
по чл. 53 КСО.
9.	 Детето не посещава детско заведение, включително детска ясла или учебно заведение – отнася се само 
за обезщетението по чл. 53а КСО.
10.	Осиновяването не е прекратено от съда – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, 
ал. 7; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО.
11.	Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по 
реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; 
чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО. Не се отнася за лицата, при които е настанено дете 
по този ред.
12.	Детето не се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството – отнася се за обез-
щетенията по чл. 53; чл. 53а; и чл. 54 КСО.
13.	Не съм лишен/а от родителски права – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51;    чл. 50, ал. 6; 
чл. 50, ал. 7; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО.
14.	Родителските ми права не са ограничени – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, 
ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО.
15.	През периода на ............................................................................................................................................................
(бременност и раждане за остатъка до 410 календарни дни по чл. 50, ал. 1 и чл. 51 
КСО/раждане на дете по чл. 50, ал. 6 КСО до 15 календарни дни/раждане на дете по 
чл. 50, ал. 7 КСО след навършване на 6-месечна възраст на детето – за остатъка до  
410 календарни дни/осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст по чл. 53а КСО/осино-
вяване на дете от 2- до 5-годишна възраст по чл. 53а КСО след изтичане на 6 месеца от 
деня на предаване на детето за осиновяване – за остатъка до 365 календарни дни/отглеж-
дане на малко дете по чл. 53 КСО)
не продължавам да упражнявам трудова дейност като самоосигуряващо се лице.