Държавен вестник, бр. 57, 2018 г., стр. 17

БРОЙ  57	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  17  
4. Детето посещава детско заведение, включително детска ясла или учебно заведение.
5. Лишен съм от родителски права – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на 
осиновител на дете до 5-годишна възраст.
6. Родителските ми права са ограничени – отнася се за случаите, в които обезщетението се из-
плаща на осиновител на дете до 5-годишна възраст.
7. Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство 
по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето (ЗЗД).
8. Детето се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството.
9. Правоотношението/осигуряването на осиновителката е прекратено.
10. Започнал/а съм упражняване на трудова дейност, за която подлежа на задължително осигуряване 
за общо заболяване и майчинство – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на основание чл. 52 от КСО след прекратяване на осигуряването.
11. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:
IBAN .............................................................................................................., BIC ......................................., 
при банка ......................................................................................................................................................
(наименование)
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съот-
ветните данни.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново 
заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна 
отговорност по реда на чл. 349 от КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обез-
щетение заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата ………...………...................……
гр. (с.) ……...................………………
Подпис: ………...........................…………. “
§ 19. Приложение № 7 към чл. 4, т. 6 се изменя така:
„Приложение № 7 
към чл. 4, т. 6
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парично обезщетение за отглеждане на дете до 2-годишна възраст на основание 
чл. 53 от КСО
от ................................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ...............................................................................................................................,
адрес за кореспонденция �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������,
                                      (град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон .......................……...............……………, мобилен телефон ................................................................................., 
електронен адрес ..........................................................................................................................................................,
осигурен при осигурител ............................................................................................................................................,
                        (наименование на осигурителя)
за дете ………………………..…………..............................…………………………………., родено на ...................................  20…… г.,
                         (име, презиме и фамилия на детето)
с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .......................................................................................
Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № .................................................................../……….. 20…. г.
Майка/Осиновителка ..............................................................................................................................................................
                           (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .........................................................................................................
Баща/Осиновител ....................................................................................................................................................................
                           (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .........................................................................................................
Децата са близнаци – ……. на брой.
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
Моля, в качеството ми на ..................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
(майка/баща/баба/дядо/осиновител/ка/настойник/лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от 
ЗЗД/съпруг на лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД)
да ми бъде изплащано парично обезщетение за отглеждане на дете до 2-годишна възраст считано 
от .............. 20... г.
I.  Декларирам следните обстоятелства:
1.  Детето е живо.
2. Детето не е дадено за осиновяване – не се отнася за случаите, в които обезщетението се из-
плаща на осиновител/ка, лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД, и на баба 
или дядо на осиновено дете.