Държавен вестник, бр. 73, 2010 г., стр. 117

БРОЙ  73	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  117  
Държавен фонд „Земеделие”
Разплащателна агенция
Отдел „Рибарство и аквакултури”
Заявка за плащане 
Мярка 2.5
Приложение 5
към чл. 25, ал. 1
Вид плащане:                                                    Межди
Попълва се служебно:
Заявка №  __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/                                     Печат:
Дата: __/__/ __/__/__/__/__/__/ 
Държавен фонд "Земеделие" - РА
Оперативна програма за развитие на сектор "Рибарство" (2007-2013)
Заявка за плащане 
МЯРКА 2.5 - Риболов във вътрешни водоеми
Получено:                           авансово плащане                        междинно плащане До
УРН  __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/            
Договор   №:   __/__/__/__/__/__/__/ от дата __/__/ __/__/__/__/__/__/ 
Проект № от ИАРА:     
Окончателно   
Държавен фонд "Земеделие"
Постоянен адрес:________________________________________________________________________________________________________
/в случай че документите не са подадени лично от бенефициента/
Име: ___________________________________ Презиме: ____________________________Фамилия:__________________________________
Лична карта/паспорт №:  __________________________издадена на: _____________________от: ________ ЕГН: _______________________
телефон__________________факс_________________________E-mail _________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Попълва се от бенефициента - ЮЛ/ЕТ
Наименование на бенефициента ЮЛ/ЕТ 
EИК:____________________________ Седалище и адрес на управление:___________________________________________________
Фамилия: ______________________________________________________________________________________________________________
Лична карта/паспорт №: _________________________ издадена на: __________от: ________ ЕГН: ________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Телефон:__________________________________________Факс:___________________________________________________________
E-mail ____________________________________________________________________________________________________
Попълва се от законния представител на бенефициента 
Име на бенефициента физическо лице/ собственика на ЕТ/управителя на ЮЛ  
Име: __________________________________________ Презиме: _______________________________________________________________
Информация за банковата сметка на бенефициента
IBAN: ________________________________________________________________  Банков код (BIC): ________________________________
Банка: _________________________________________________________________Банков клон___________________________________
Попълва се от упълномощено лице
Пълномощно №: ____________________/ дата: ________________________________________________________
Отдел "Рибарство и аквакултура"
РРА-РА гр...................................
Приложение № 5 
към чл. 25, ал. 1